老年肺結核119例臨床研究

趙艷馨，張金婷，李清泉，張偉萍

(天津市塘沽結核病防治所，天津 塘沽 300454)

2000年全國第四次結核病流行病學抽樣調查結果顯示，肺結核發病率隨年齡增長呈上升趨勢，55歲以后明顯上升，至75歲達到最高峰［1］。筆者收集了2007年1月至2010年12月塘沽結核病防治所119例老年肺結核患者的臨床資料進行分析，研究近年來老年肺結核的臨床特點，以期提高老年肺結核的診治水平。

1 臨床資料

1.1 病例資料：入選的119例患者，年齡均大于60歲，均為單純活動性肺結核，其中：男87例，女32例，男女比例2.72：1。平均年齡71.12歲，最大年齡90歲。年齡≥80歲組19例(15.97%)，其中：男15例，女4例。年齡≥70歲組人數最多，共61例(51.26%)，其中：男43例，女18例。年齡≥60歲組39例(32.77%)，其中：男28例，女11例。

1.2 診斷標準：肺結核類型按照1998年制訂的《中國結核病分類法》［2］。肺結核診斷和影像學診斷按照《肺結核診斷和治療指南》［3］的標準。肺部感染診斷標準：①血白細胞計數(WBC)和(或)中性粒細胞(N)升高，伴隨C－反應蛋白(CRP)升高;②痰培養發現致病菌;③肺部干濕性鑼音或其他肺部感染征象;④肺結核無法解釋的其他臨床表現如高熱、寒戰等。藥敏試驗方法參照《耐藥結核病規劃管理指南(2008年緊急修訂版)》。據WHO的標準，發展中國家老年人定義為60歲以上者，老年肺結核指年齡在60歲以上的肺結核病人。

1.3 標本采集和檢驗：入院后連續3d留取清晨新鮮痰液，無痰者霧化吸入高滲鹽水促進排痰，涂片直接抗酸染色，培養采用BACTEC－960自動培養儀。

1.4 治療方案

1.4.1 初治者：采用2H(Pa)R(Rft)Z(Lfx)E/4H(Pa)R(Rft)E(Pa：對氨基水楊酸異煙肼;Lfx左氧氟沙星;Rft：利福噴丁)，根據kg體重計算劑量。凡體重≤55kg者，均給予對氨基水楊酸異煙腫0.3g，3次/d代替異煙肼;利福噴丁0.45g，2次/周代替利福平;左氧氟沙星0.2g，2次/d代替吡嗪酰胺;乙胺丁醇0.75g1次/d。體質差并且有不同副作用，難以耐受者，減量用藥，減為青壯年用藥量的1/2－2/3。

1.4.2 復治者：如無耐藥，仍按初治方案執行，但療程為8－12月。如發現耐藥，根據藥敏試驗結果選擇敏感藥物，據實際情況延長療程。

1.5 療效判定：治愈：癥狀緩解，痰AFB轉陰，空洞閉合，肺部病灶明顯減少、縮小并穩定3月以上。有效：癥狀減輕或緩解，空洞縮小，肺部病灶縮小或減少，痰AFR減少或轉陰。無效：凡癥狀無改善，痰AFB量無變化，肺部病灶或空洞無變化者。惡化：凡癥狀加重，痰AFR轉陽，肺部病灶增多、增大，或空洞增大、增多者。死亡：各種原因引起的死亡，如肺結核或其并發癥呼吸衰竭、咯血、氣胸、肺部感染等，及因其他疾病導致的死亡。

2 結果

2.1 臨床表現：咳嗽108例(90.76%);咯痰82例(77.31%);發熱75例(63.03%);乏力56例(47.59%);消瘦42例(35.30%);納差40例(33.61%);盜汗28例(23.53%);咯血24例(20.17%)。

2.2 初復治病例：初治38例(31.93%);復治81例(68.07%)。

2.3 肺結核類型：血行播散性肺結核5例(4.2%)，繼發性肺結核114例(95.8%)。

2.4 相關檢查：痰涂片抗酸桿菌陽性49例(41.18%)。純蛋白衍生物(PPD)實驗陽性53例(44.54%)。血結核抗體陽性48例(40.34%)。腺苷脫氨酶(ADA)值大于參考值上限，有意義42例(35.3%)。

2.5 影像特點：病變性質滲出干酪壞死性為主，分布2個或2個以上肺野85例(71.43%)，合并空洞45例(37.81%)，雙側病變78例(65.55%)，下肺病變56例(47.06%)。

2.6 合并癥：合并2種以上疾病91例(76.47%)。肺部感染73例(61.34%)，慢支61例(51.26%)，肝腎功能異常58例(48.74%)，COPD43例(36.13%)，糖尿病39例(32.78%)，高血壓31例(26.05%)，冠心病33例(27.73%)，呼衰29例(24.37%)，心衰24例(20.17%)，氣胸3例(2.52%)。

2.7 治療效果：痰涂片查抗酸桿菌每月3次，連續檢查觀察3個月，痰涂片陰性84例(70.59%)。治療6個月觀察，有效101例(84.87%)，無效8(6.72%)，惡化7例(5.88%)，死亡3例(2.52%)。

2.8 不良反應：藥物性肝損害32例(26.89%)，高尿酸血癥26例(21.85%)，白細胞減少13例(10.92%)，腎功能受損尿蛋白(+－+++)12例(10.08%)，藥物性皮疹8例(6.72%)。

3 討論

本研究顯示老年肺結核臨床表現復雜，不典型［4］。患者≥70歲組(51.26%)，人數比例最高。癥狀特點部分不典型，咳嗽(90.76%)、咯痰(77.31%)、發熱(63.03%)為主，咯血(20.17%)、盜汗(23.53%)幾率低，乏力(47.59%)、納差(33.61%)、消瘦(35.30%)明顯。合并癥多，合并呼吸系統疾病則呼吸道癥狀重疊易混淆而延誤診治，合并其他內科疾病如心腦血管疾病、糖尿病等，造成癥狀復雜多樣，容易被醫生和患者忽視。繼發性肺結核(95.8%)和復治病例(68.07%)比例高，合并癥常見，致使病程明顯延長。結核病人免疫功能中細胞免疫占主導地位，老年人胸腺退化，T淋巴細胞組成活性降低，免疫功能下降，自身修補能力差，抗菌能力弱，病情易加重并進展迅速。痰涂片抗酸桿菌陽性(41.18%)比例高，咳嗽癥狀突出，是家庭和社會的重要傳染源，需加強重視。實驗室及相關檢查方面，PPD實驗陽性(44.54%)、血結核抗體陽性(40.34%)、ADA值有意義(35.3%)，相對下降，與免疫功能下降有直接關系，相關免疫指標的反應下降。痰涂片陽性(41.18%)相對增高，X線顯示病變性質滲出干酪壞死性為主，分布2個或2個以上肺野(71.43%)、合并空洞(37.81%)、雙側病變(65.55%)、下肺病變(47.06%)相對增加，影像表現復雜多變，也是免疫功能下降、病情重且進展迅速的表現，又因不典型，引起誤診漏診增加，加重病情，臨床過程有惡性循環的傾向。

合并癥多是老年肺結核的突出特點。合并2種以上疾病(76.47%)，肺部感染(61.34%)、慢支(51.26%)、COPD(36.13%)，呼吸系統疾病占首位，混淆癥狀，給診斷增加難度。糖尿病(32.78%)，是明顯增加的合并癥，還是肺結核的重要誘因，明顯加重肺結核病情，延長了肺結核的療程，增加了社會的傳染性，增加了肺結核防控的難度。高血壓(26.05%)、冠心病(27.73%)、呼衰(24.37%)、心衰(20.17%)，隨老年心腦血管病的激增而上升，老年肺結核的危重病人增加，也增加了死亡的幾率。肝腎功能異常(48.74%)，其原因是抗結核治療的藥物副作用為主。不良反應發生幾率上升，是又一個突出特點。藥物性肝損害(26.89%)，最為常見，高尿酸血癥(21.85%)、白細胞減少(10.92%)、腎功能受損尿蛋白(+－+++)(10.08%)、藥物性皮疹8例(6.72%)，這與老年患者各臟器功能下降有關。

［1］ 全國結核病流行病學抽樣調查技術指導組.2000年全國結核病流行病學抽樣調查報告［J］.中國防癆雜志，2002，24(2)：65.

［2］ 中華醫學會結核病學分會.中國結核病分類法［J］.中華結核和呼吸雜志，1998，21(12)：716－717.

［3］ 中華醫學會結核病學分會.肺結核診斷和治療指南［J］.中華結核和呼吸雜志，2001，24(2)：70－74.

［4］ 李萬志，田荊芳，宋立彬，老年肺結核288例臨床分析［J］.中國防癆雜志，2008，30(3)：243－244