一例重癥病毒性心肌炎的診斷與鑒別

【摘 要】青年女性患者，全身酸痛、高熱、胸痛，實(shí)驗(yàn)室檢查示明顯心肌損害，本文參照1999年全國心肌炎心肌病學(xué)術(shù)研討會(huì)確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，詳細(xì)闡述本病的診斷與鑒別過程。

【關(guān)鍵詞】病毒性心肌炎；診斷與鑒別

患者女，33歲，因“全身酸痛伴發(fā)熱4天”入院。4天前患者無明顯誘因出現(xiàn)全身酸痛、發(fā)熱，體溫高達(dá)39.3oC，伴上腹脹痛及胸骨后悶痛，持續(xù)不緩解，感胸悶、氣促、心悸、頭昏；惡心、嘔吐，進(jìn)食即吐。1天前就診我院急診，查肌鈣蛋白、心肌酶譜顯著升高，血象升高，胸片正常，心電圖示完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，考慮“心肌炎”，經(jīng)治療稍好轉(zhuǎn)，為系統(tǒng)治療入住我科。體查：血壓97/75mmHg，心率81次/分，咽部未見扁桃體腫大及白膜。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心界不大，未聞及病理性雜音，肝脾未捫及，未見腸型蠕動(dòng)波及腹肌緊張，腸鳴音正常，全腹無壓痛、反跳痛。既往無高血壓、糖尿病、甲亢、風(fēng)心病病史。入院心電圖示：竇性心律，100次/分；STv1-v2弓背向上抬高；III度房室傳導(dǎo)阻滯，加速性室性自主心律。血常規(guī)：WBC11.94*109/ L，#NEUT10.37*109/L，%NEUT86.8%。cTnI85.05ng/ml， CKMB168u/l，血淀粉酶110u/l，CRP96.03mg/l，肝腎功、血脂無明顯異常，床旁心臟超聲未見心包積液。患者經(jīng)擴(kuò)容、升壓、抗感染、減輕炎癥反應(yīng)、抗心律失常等治療后血壓仍降至77/45mmHg，后出現(xiàn)室顫，搶救無效死亡。

診斷與鑒別：

病毒性心肌炎的診斷需排除其他疾病引起的心肌損害[1]，故先闡述如下幾個(gè)問題：

1.患者全身酸痛、高熱，考慮感染所致；血象升高，但無咳嗽、咯痰等癥狀，體查咽部無白膜，肺部無干濕啰音，肝脾無腫大，無中毒面容及玫瑰疹，胸片正常，不支持白喉、傷寒、肺部化膿菌感染等細(xì)菌感染性疾病，酸痛、高熱考慮病毒感染所致。

2.患者年輕女性，無高血壓、糖尿病、高脂血癥等高危因素，且胸痛呈持續(xù)不緩解，雖cTnI、CKMB顯著升高，心電圖示STv1-v2弓背向上抬高，患者發(fā)生血栓堵塞血管的可能性不大，不考慮冠心病 急性心肌梗死。

3.患者既往無胃潰瘍、膽道疾病病史，體查腹部無明顯異常，血淀粉酶110u/l，排除急性胰腺炎可能，惡心、嘔吐不考慮胃腸道疾病所致，當(dāng)為心肌損傷、心力衰竭引起內(nèi)臟瘀血所致。

4.自身免疫性疾病多為多個(gè)臟器損害，多伴有關(guān)節(jié)疼痛，患者肝腎功能正常、胸片正常，無關(guān)節(jié)疼痛、否認(rèn)既往有免疫性疾病病史，故不考慮自身免疫性疾病致心肌損害。

參照1999年全國心肌炎心肌病學(xué)術(shù)研討會(huì)確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，結(jié)合如上闡述，診斷重癥病毒性心肌炎（暴發(fā)型）的原因如下：

1.患者有病毒感染病史，感胸悶、頭昏、心悸。

2.患者心電圖出現(xiàn)心律失常且進(jìn)行性改變（由完全性右束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)展為III度房室傳導(dǎo)阻滯），STv1-v2弓背向上抬高。

3.cTnI、CKMB顯著升高。

4.患者心力衰竭，血壓低至77/45mmHg，提示心源性休克，故為重癥。

5.患者病毒感染4日后即出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克、嚴(yán)重心律失常，分型中屬暴發(fā)型。

本病例缺乏病原學(xué)檢查結(jié)果，為臨床診斷。

參考文獻(xiàn)

[1] 王聰霞主編，心肌炎的現(xiàn)代診斷與治療[M]，陜西科學(xué)技術(shù)出版社，2007，9：132.

[2] 王聰霞主編，心肌炎的現(xiàn)代診斷與治療[M]，陜西科學(xué)技術(shù)出版社，2007，9：124- 125.