小兒圍手術(shù)期處理的探討

【摘 要】手術(shù)是外科疾病的重要治療手段。小兒圍手術(shù)期是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，至與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間，包括手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后三個(gè)階段。圍手術(shù)期處理是指以手術(shù)為中心而進(jìn)行的各項(xiàng)處理措施，即術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中保障、術(shù)后處理三大部分。一個(gè)合格的外科醫(yī)生，不但要有熟練的手術(shù)操作技能，更要有系統(tǒng)的圍手術(shù)期處理知識(shí)。

【關(guān)鍵詞】普外科；小兒圍手術(shù)；術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后處理

1 小兒術(shù)前準(zhǔn)備

1.1會(huì)診和術(shù)前小結(jié)

會(huì)診是術(shù)前準(zhǔn)備的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。存在以下情況有必要進(jìn)行術(shù)前會(huì)診：①有醫(yī)學(xué)法律的重要性時(shí)；②治療意見有分歧；③手術(shù)危險(xiǎn)性極大；④病人存在其它專科疾病或異常，如有心臟病需請(qǐng)心臟專科醫(yī)生會(huì)診者；⑤術(shù)前的常規(guī)麻醉科會(huì)診；⑥病人及其家屬的要求。

1.2術(shù)前小結(jié)是對(duì)術(shù)前診斷和準(zhǔn)備工作的最后審查和綜合歸納

書寫術(shù)前小結(jié)應(yīng)在手術(shù)前一天完成，包括下列項(xiàng)目：①術(shù)前診斷及診斷依據(jù)（包括鑒別診斷）；②擬行手術(shù)方案；③手術(shù)指征（包括不存在手術(shù)反指征）；④術(shù)前準(zhǔn)備；⑤術(shù)中注意事項(xiàng)（主要手術(shù)步驟、解剖關(guān)系、手術(shù)難點(diǎn)等）；⑥術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其預(yù)防處理和注意事項(xiàng)；⑦麻醉選擇；⑧手術(shù)日期；⑨手術(shù)者。

2 小兒術(shù)后處理

術(shù)后處理（postoperative management）是指針對(duì)麻醉的殘余作用及手術(shù)創(chuàng)傷造成的影響，采取綜合治療措施，防止可能發(fā)生的并發(fā)癥，盡快地恢復(fù)生理功能，促使病人早日康復(fù)。手術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)，病人對(duì)手術(shù)的應(yīng)急反應(yīng)和麻醉殘留效應(yīng)尚在，應(yīng)由接受過專門訓(xùn)練的人員，在有特殊人員和設(shè)備的蘇醒室內(nèi)，按特定的程序進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)護(hù)、嚴(yán)密觀察。麻醉、外科和護(hù)理人員要密切協(xié)作，各司其職。當(dāng)心血管、肺、神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)至正常水平時(shí)（一般需1～3小時(shí)），病人可離開蘇醒室。

2.1 體位

術(shù)后病人的體位安置，務(wù)必做到輕柔緩慢，協(xié)調(diào)一致，保障病人氣道通暢，注意保護(hù)各種體腔引流管。合適的體位，有利于病人呼吸和循環(huán)等功能的發(fā)揮。應(yīng)根據(jù)麻醉及病人的全身狀況、術(shù)式、疾病的性質(zhì)等選擇體位，使病人感到舒適或便于活動(dòng)。全身麻醉尚未清醒的病人，應(yīng)臥、頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，使口腔內(nèi)分泌物或嘔吐物易于流出，避免吸入氣管。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉病人，亦應(yīng)平臥或頭低臥位12小時(shí)，以防止因腦脊液外滲而致頭痛。全身麻醉清醒后、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉12個(gè)小時(shí)后、硬脊膜外腔麻醉、局部麻醉等病人，可根據(jù)手術(shù)需要安裝臥式。施行顱腦手術(shù)后，如無休克或昏迷，可取15°～30°頭高腳低斜坡臥位。施行頸、胸手術(shù)后，多采用高半坐臥位，便于呼吸及有效引流。腹部手術(shù)后，多取低半坐位臥位或斜坡臥位，以減少腹壁張力。脊柱或臂部手術(shù)后，可采用俯臥或仰臥位。腹腔內(nèi)有污染的病人，在病情許可情況下，盡早改為半坐位或頭高腳低位。休克病人，應(yīng)取平臥位，或下肢抬高20°、頭部和軀干抬高5°的特殊體位。肥胖病人可取側(cè)臥位，有利于呼吸和靜脈回流。

2 監(jiān)護(hù)

合理的術(shù)后監(jiān)護(hù)是及時(shí)了解術(shù)后病情變化和治療反應(yīng)的重要保證。最基本的監(jiān)護(hù)項(xiàng)目有以下幾個(gè)方面：

2.2.1 生命體征

每15～30分鐘記錄1次血壓、脈博、呼吸頻率，直至病情平穩(wěn)，隨后的監(jiān)護(hù)頻率取決于手術(shù)情況和病人在蘇醒室時(shí)的情況。

2.2.2 中心靜脈壓

如果手術(shù)中有大量失血或體液丟失，在術(shù)后后早期應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。呼吸功能或心臟功能不全的病人有時(shí)采用Swan-Ganz導(dǎo)管以監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈楔壓及混合靜脈血氧分壓等。

3 體液平衡

對(duì)于中等及較大的手術(shù)，術(shù)后要繼續(xù)詳細(xì)記錄液體的入量、失血量、排尿量、胃腸減壓及各種引流的丟失量。計(jì)出入量可用來評(píng)估體液平衡和指導(dǎo)補(bǔ)液。尿量是反映生命器官血液灌流情況的重要指標(biāo)，病情復(fù)雜的危重病人，應(yīng)留置導(dǎo)尿管觀察每小時(shí)的尿量。

4 飲食和輸液

3.1 非腹部手術(shù)

視手術(shù)大小、麻醉方法和病人的反應(yīng)決定。體表或肢體的手術(shù)，全身反應(yīng)較輕者，術(shù)后即可進(jìn)食；手術(shù)范圍較大，全身反應(yīng)較明顯者，需待2～4天后方可進(jìn)食。局部麻醉者，手術(shù)如任何不適或反應(yīng)，術(shù)后即可進(jìn)食。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬脊膜外腔麻醉者，術(shù)后3～6小時(shí)可開始進(jìn)食；全身麻醉者，應(yīng)待麻醉清醒，惡心、嘔吐反應(yīng)消失后，方可進(jìn)食。

3.2 腹部手術(shù)

尤其是胃腸道手術(shù)后，一般需禁食24～48小時(shí)，待腸道蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門排氣后，可開始從流質(zhì)飲食逐步過渡到普通飲食。攝食量不足期間，需經(jīng)靜脈輸液補(bǔ)充水、電解質(zhì)、持續(xù)超過7天者，需給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

4 縫線拆除和切口的愈合記錄

縫線的拆除時(shí)間，可根據(jù)切口部位、局部血液供應(yīng)情況及病人年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況來決定。一般頭、面、頸部術(shù)后4～5天拆線，下腹部、會(huì)陰部6～7天，胸部、上腹部、背部、臂部7～9天，四肢10～12天（近關(guān)節(jié)處可適當(dāng)延長(zhǎng)），減張縫線14天。青少年病人拆線時(shí)間可以適當(dāng)縮短，年老、營(yíng)養(yǎng)不良病人拆線時(shí)間則可延遲，有時(shí)可先間隔拆線，1～2天后再將剩余縫線拆除。

初期完全縫合的切口可分為三類：①清潔切口，用“Ⅰ”表示，指無菌切口，如甲狀腺大部分切除、疝修補(bǔ)術(shù)等。②可能污染切口，用“Ⅱ”表示，指手術(shù)有可能帶有污染的切口，如胃大部切除、膽囊切除術(shù)等。皮膚不容易徹底滅菌的部位、6小時(shí)內(nèi)的傷口經(jīng)過清創(chuàng)后縫合、新縫合的切口再度切開者，也都屬此類。③污染切口，用“Ⅲ”表示，指鄰近感染或組織直接暴露于感染區(qū)的切口，如穿孔闌尾的切除術(shù)、腸胃阻腸壞死的手術(shù)等。

5 結(jié)語

小兒普外科手術(shù)的治療與康復(fù)，是患者與醫(yī)者協(xié)調(diào)一致的結(jié)果，僅靠手術(shù)過程成功是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，圍手術(shù)期前后管理與手術(shù)過程同樣重要，術(shù)前管理是手術(shù)過程順利實(shí)施的基礎(chǔ)之一，而術(shù)后管理是手術(shù)成功的延續(xù)。很多小兒手術(shù)意外發(fā)生在圍手術(shù)期，探討圍手術(shù)期管理的重要意義在于強(qiáng)化醫(yī)患雙方的責(zé)任，重視非手術(shù)過程，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患兒早日康復(fù)。