氟比洛芬酯與帕瑞昔布納對(duì)使用瑞芬太尼患者蘇醒質(zhì)量及凝血功能的影響

【摘 要】 目的 探討氟比洛芬酯與帕瑞昔布納對(duì)使用瑞芬太尼患者蘇醒質(zhì)量以及凝血功能的影響。方法 選擇52例患者使用氟比洛芬酯治療，并與51例使用帕瑞昔布納治療的患者比較，兩組出現(xiàn)的不良反應(yīng)，治療后凝血功能及血小板計(jì)數(shù)變化以及離開復(fù)蘇室時(shí)患者靜息、運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分、及Steward蘇醒評(píng)分。結(jié)果 氟比洛芬酯組出現(xiàn)惡心嘔吐的比率為13.5%，高于帕瑞昔布納組的2.0%（P<0.05），氟比洛芬酯組未出現(xiàn)呼吸抑制，僅出現(xiàn)1例胃腸道出血，帕瑞昔布納組均未出現(xiàn)呼吸抑制和胃腸道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，兩組治療后凝血功能及血小板計(jì)數(shù)的變化差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），氟比洛芬酯組運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分低于帕瑞昔布納組（P<0.05）。結(jié)論 氟比洛芬酯針對(duì)運(yùn)動(dòng)痛的效果更佳，但是其發(fā)生惡心嘔吐的幾率亦相應(yīng)增高，帕瑞昔布納對(duì)靜息痛效果可靠，且不良反應(yīng)較少。

【關(guān)鍵詞】 氟比洛芬酯；帕瑞昔布納；瑞芬太尼；蘇醒質(zhì)量；凝血功能

隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，膽囊切除基本選擇腹腔鏡下完成，其具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但因手術(shù)切口、術(shù)中牽拉、氣腹對(duì)腹膜的刺激以及術(shù)前炎等影響，患者術(shù)后疼痛雖不如開腹手術(shù)劇烈，但是仍不容忽視，而常規(guī)的阿片類受體激動(dòng)劑往往存在呼吸抑制、頭暈等副作用[1]，非甾體類抗炎藥的運(yùn)用則有效解決了腹腔鏡膽囊切除術(shù)使用瑞芬太尼后出現(xiàn)爆發(fā)痛患者的鎮(zhèn)痛問題，本研究主要探討氟比洛芬酯與帕瑞昔布納對(duì)使用瑞芬太尼患者蘇醒質(zhì)量及凝血功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年7月至2012年10月在我院擇期實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者103例，所有患者均經(jīng)術(shù)前超聲以及CT檢查確診，排除膽囊惡性病變、嚴(yán)重肝腎心肺功能受損、術(shù)前血小板減少、凝血功能障礙、活動(dòng)性潰瘍以及使用喹諾酮類抗菌藥物者，隨機(jī)將所有患者分為兩組，氟比洛芬酯組52例：男16例，女36例，年齡39～74歲，平均（41.8±4.6）歲，病程3月～26年，平均（5.0±1.3）年，手術(shù)時(shí)間20～60min，平均（27.9±5.5）min，膽囊炎11例，膽囊結(jié)石者41；帕瑞昔布納組：男15例，女36例，年齡39～73歲，平均（42.1±4.7）歲，病程3月～25年，平均（5.1±1.3）年，手術(shù)時(shí)間20～60min，平均（28.5±5.4）min，膽囊炎10例，膽囊結(jié)石者41，兩組患者性別、年齡、病程、手術(shù)時(shí)間及原發(fā)疾病等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

所有患者均在全身麻醉氣管插管術(shù)下完成手術(shù)，使用芬太尼、丙泊酚、咪達(dá)唑侖及順阿曲庫銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，插管成功后使用丙泊酚、瑞芬太尼和阿曲庫銨根據(jù)患者公斤體重靜脈泵入進(jìn)行麻醉維持，在手術(shù)結(jié)束開始縫合皮膚時(shí)間停用所有靜脈維持藥物，術(shù)畢立即送麻醉恢復(fù)室，連接呼吸機(jī)及心電監(jiān)護(hù)后，氟比洛芬酯組使用氟比洛芬酯（北京泰德制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20041508）50mg加入0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注，時(shí)間控制在1min左右，帕瑞昔布納組則使用同樣的方法靜脈滴注40mg帕瑞昔布納（輝瑞制藥 國(guó)藥準(zhǔn)字J20080044），比較兩組出現(xiàn)的不良反應(yīng)，治療后凝血功能及血小板計(jì)數(shù)變化以及離開復(fù)蘇室時(shí)患者靜息、運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分、及Steward蘇醒評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0進(jìn)行，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ xs±），兩組間均數(shù)的比較使用t檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組出現(xiàn)的不良反應(yīng)比較氟比洛芬酯組出現(xiàn)惡心嘔吐的比率為13.5%，高于帕瑞昔布納組的2.0%（P<0.05），同時(shí)兩組發(fā)生皮膚瘙癢的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），氟比洛芬酯組未出現(xiàn)呼吸抑制，僅出現(xiàn)1例胃腸道出血，帕瑞昔布納組均未出現(xiàn)呼吸抑制和胃腸道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥（表1）。

兩組治療后凝血功能及血小板計(jì)數(shù)的變化 兩組凝血功能中活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）以及凝血酶時(shí)間（TT）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且兩組治療后血小板計(jì)數(shù)之間差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

離開復(fù)蘇室時(shí)患者靜息、運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分、復(fù)蘇室停留時(shí)間及Steward蘇醒評(píng)分比較 兩組離開復(fù)蘇室時(shí)患者靜息VAS評(píng)分、Steward蘇醒評(píng)分和復(fù)蘇室停留時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），氟比洛芬酯組運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分低于帕瑞昔布納組（P<0.05）（表3）。

3 討論

阿片類藥物，尤其是短效甚至超短效阿片類藥物除了具有鎮(zhèn)痛作用外，還可觸發(fā)以N-甲基-D-天冬氨酸受體受體通路為主的痛覺敏感性增加，其主要臨床表現(xiàn)為機(jī)體疼痛強(qiáng)度加大，在刺激降低的情況下反而出現(xiàn)疼痛反應(yīng)性的增加，尤其是突然停藥后未使用相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行替代處理時(shí)，在復(fù)蘇室內(nèi)患者主要表現(xiàn)為躁動(dòng)不安、心率增快、血壓升高，身體蜷曲，不自主手的指向疼痛劇烈處，且拔管后患者，意識(shí)恢復(fù)后可主訴患處劇烈疼痛。瑞芬太尼是目前臨床上使用較多的一種超短效的阿片受體激動(dòng)劑，具有起效快、鎮(zhèn)痛強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，其代謝主要通過血液和組織中的非特異性酯酶進(jìn)行水解，而不依賴肝腎代謝，所以其作用特點(diǎn)為體內(nèi)非特異性酯酶代謝而非再分布，所以其半衰期是恒定不變的，不論持續(xù)輸注時(shí)間長(zhǎng)短，其停藥后3～5min，機(jī)體即可能出現(xiàn)痛覺過敏[2]。本研究探討氟比洛芬酯與帕瑞昔布納對(duì)使用瑞芬太尼患者蘇醒質(zhì)量的影響并通過凝血功能和血小板的變化，探討兩種藥物是否影響患者術(shù)后傷口出血。

曹艷等對(duì)60例腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)患者使用帕瑞昔布納預(yù)防瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏的效果后認(rèn)為：帕瑞昔布鈉能有效預(yù)防婦科腹腔鏡手術(shù)患者瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏，不增加不良反應(yīng)[3]。氟比洛芬酯預(yù)防痛覺過敏機(jī)制可能是一直腫瘤壞死因子-α的釋放，而減輕緩激肽等導(dǎo)致的痛覺過敏，在麻醉復(fù)蘇期間使用對(duì)中樞無抑制作用，避免了呼吸抑制的出現(xiàn)，更有利于患者的平穩(wěn)復(fù)蘇[4]。本組中患者在復(fù)蘇室內(nèi)停留時(shí)間均在1h以內(nèi)，且離開復(fù)蘇室時(shí)的Steward蘇醒評(píng)分均在5分以上，可以認(rèn)為兩組藥物應(yīng)用后不會(huì)影響患者麻醉復(fù)蘇時(shí)間。雖然氟比洛芬酯對(duì)COX-1和COX-2受體均有一定的抑制作用，可能會(huì)影響血小板的功能，抑制前列腺素的合成后對(duì)凝血功能亦產(chǎn)生一定的影響，甚至有出現(xiàn)消化道出血的可能，但本研究?jī)H出現(xiàn)1例消化道出血，且與帕瑞昔布納組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組患者凝血功能均在正常范圍內(nèi)，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)此我們考慮氟比洛芬酯的脂微球結(jié)構(gòu)，其藥理效應(yīng)更強(qiáng)，起效更為迅速，且能選擇性的在手術(shù)及炎癥部位聚集，故相對(duì)于其他非甾體類抗炎藥其出現(xiàn)胃腸道出血的幾率顯著降低，同時(shí)因其對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)幾乎不存在抑制作用，靜脈使用后對(duì)全麻患者的蘇醒無不良影響，所以未出現(xiàn)呼吸抑制。但是使用氟比洛芬酯后患者出現(xiàn)惡性嘔吐的比例相對(duì)較高，可能是因?yàn)槠鋵?duì)COX-1的抑制，降低了前列腺素對(duì)胃腸道的保護(hù)作用，而出現(xiàn)惡心嘔吐。

國(guó)外研究顯示，氟比洛芬酯和帕瑞昔布靜脈使用對(duì)患者的靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛均有效，尤其是對(duì)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)建議術(shù)后早期下床運(yùn)動(dòng)的患者，能有效縮短患者早期下床時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[5]。帕瑞昔布鈉是一種水溶性加強(qiáng)的非甾體類抗炎藥，其靜脈注射后較快的被水解，代謝產(chǎn)物為伐地昔布和丙酸，其中伐地昔布具有較高的COX-2選擇性抑制效果，相對(duì)于COX-1的抑制作用強(qiáng)28000倍，所以相對(duì)于非選擇性COX抑制劑，其胃腸道不良反應(yīng)和血小板功能抑制將顯著降低。氟比洛芬酯的脂微球結(jié)構(gòu)有效的避免了氟比洛芬靜脈注射導(dǎo)致的局部刺激性，避免了口服后胃腸道吸收引起的胃腸粘膜損傷，并且其能更好的透過細(xì)胞膜，直接作用于靶細(xì)胞內(nèi)，緩慢釋放有效成分，縮短起效時(shí)間延長(zhǎng)作用時(shí)間。提示本研究中氟比洛芬酯組對(duì)于運(yùn)動(dòng)痛的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于塞來昔布組，可能是因?yàn)橹⑶蛟诰植烤奂徛尫诺慕Y(jié)果。

帕瑞昔布鈉為選擇性COX-2抑制劑，對(duì)于中樞和外周的前列腺素受體均有一定的抑制作用，臨床使用能有效提高患者痛閾，抑制使用瑞芬太尼后的痛覺超敏現(xiàn)象，達(dá)到中樞和外周的雙重鎮(zhèn)痛效果。國(guó)外研究還表明帕瑞昔布納在減少炎癥水腫的同時(shí)，通過減少白中樞C-fos蛋白而減輕傷害性刺激在影響[6]。帕瑞昔布鈉和氟比洛芬酯作用機(jī)制均是消炎鎮(zhèn)痛，但炎性疼痛并非腹腔鏡術(shù)后疼痛的唯一因素，其中內(nèi)臟痛尤其是使用CO2氣腹后對(duì)腹膜的刺激以及術(shù)中對(duì)肝臟的牽拉等亦引起術(shù)后疼痛，所以我們建議手術(shù)結(jié)束前一定要督促手術(shù)醫(yī)師盡量將腹腔內(nèi)殘留CO2氣體放盡，且術(shù)中盡量減少對(duì)肝臟等鄰近組織的電凝電切傷。通過本研究我們認(rèn)為：氟比洛芬酯和帕瑞昔布納對(duì)腹腔鏡膽囊手術(shù)使用瑞芬太尼患者均有較好的鎮(zhèn)痛作用，其中氟比洛芬酯針對(duì)運(yùn)動(dòng)痛的效果更佳，但是其發(fā)生惡心嘔吐的幾率亦相應(yīng)增高，帕瑞昔布納對(duì)靜息痛效果可靠，且不良反應(yīng)較少。

參考文獻(xiàn)

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