溫陽(yáng)利水法治療缺血性心肌病中重度心力衰竭臨床觀察

【摘 要】目的 研究溫陽(yáng)利水法治療缺血性心肌病中重度心力衰竭的臨床療效。方法 將66例符合條件的患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。對(duì)照組以標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療，治療組在常規(guī)內(nèi)科治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用溫陽(yáng)利水法，觀察2周后兩組病例治療前后臨床癥狀、心衰體征、心臟彩超CO、FS、LVEF、E/A值變化。結(jié)果 經(jīng)治療，兩組患者在中醫(yī)癥狀總積分、肺部濕啰音、心率、心臟節(jié)律，每分鐘心輸出量（CO）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室內(nèi)徑縮短率（FS）、A峰E峰流速比（E/A）均有不同程度改善，治療組總有效率96.5%，對(duì)照組93.8%，治療組總體優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 溫陽(yáng)利水法結(jié)合內(nèi)科常規(guī)治療能夠在短期內(nèi)改善缺血性心肌病導(dǎo)致的中重度心力衰竭。

【關(guān)鍵詞】心力衰竭；溫陽(yáng)利水

缺血性心肌病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病重要一型，是由于長(zhǎng)期心肌缺血導(dǎo)致心肌局限或彌漫性纖維化，從而產(chǎn)生心臟收縮或舒張功能障礙，引起心臟擴(kuò)大或僵硬，充血性心力衰竭、心律失常等系列臨床表現(xiàn)的綜合征。其導(dǎo)致的心力衰竭多呈中重度表現(xiàn)，明顯而嚴(yán)重，對(duì)患者預(yù)后和生活質(zhì)量有明顯影響，本研究通過(guò)應(yīng)用溫陽(yáng)利水法結(jié)合西醫(yī)常規(guī)抗心衰治療，探討治療缺血性心肌病導(dǎo)致的中重度心力衰竭有效方法。

1 一般資料

1.1 臨床資料

入選病例均為2010年10月至2012年5月貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科確診缺血性心肌病、心力衰竭的住院病人，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組34人，年齡37-74歲，心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)24例，Ⅳ級(jí)10例。對(duì)照組32人，心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)21例，Ⅳ級(jí)11例。兩組患者在性別、年齡、左心室大小、心衰癥狀、體征、心臟超聲指標(biāo)、心功能分級(jí)等方面，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診療標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》[1]中醫(yī)證候診斷分級(jí)量化。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)1979年國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專業(yè)組診斷缺血性心肌病：有明確的冠心病史，至少1次或以上心肌梗死，心臟B超或光提示心室腔擴(kuò)大。心功能分級(jí)參照NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

符合慢性缺血性心肌病、Ⅲ級(jí)以上心力衰竭診斷，中醫(yī)辨證證型屬于陽(yáng)虛水泛型，可配合中藥長(zhǎng)期口服治療，并簽署參與研究實(shí)驗(yàn)同意書患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除高血壓心臟損害、慢性肺源性心臟病、心臟瓣膜病、心房顫動(dòng)等導(dǎo)致的心力衰竭和急性左心衰竭、心源性休克者。

2 方法

2.1 給藥方法

對(duì)照組：以西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療，包括利尿劑、ACEI/ARB、正性肌力藥、血管擴(kuò)張劑等。

治療組：西醫(yī)治療常規(guī)同對(duì)照組。辨證符合陽(yáng)虛水泛證型予扶陽(yáng)泄?jié)嶂委?，基礎(chǔ)方藥組成：附子15g，桂枝8g，干姜10g，黃芪30g，葶藶子15g，白術(shù)15g，茯苓、澤瀉15g，甘草6g。以上中藥濃煎取100ml，每次50ml，每日2次口服，療程2周。在治療期間，兩組患者均排除其他可能影響療效判定的藥物。在西醫(yī)用藥常規(guī)方面，兩組間對(duì)比無(wú)顯著性差異（P>0.05）具有可比性。

2.2 觀測(cè)指標(biāo)

觀察兩組患者中醫(yī)臨床癥狀包括胸悶、胸痛、呼吸困難、心悸、活動(dòng)耐力情況、BNP、規(guī)律檢測(cè)心臟彩超每分鐘心輸出量（CO）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室內(nèi)徑縮短率（FS）、A峰E峰流速比（E/A）變化。

2.3 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)癥狀積分標(biāo)準(zhǔn)：顯效：治療后較治療前癥狀積分減少≥2/3；有效：治療后較治療前癥狀積分減少≥1/3；無(wú)效：治療后較治療前癥狀積分減少<1/3。

心力衰竭NYHA心功能標(biāo)準(zhǔn)：顯效；心衰完全控制以及心功能程度改善提高2級(jí)。有效：心功能 提高1級(jí)者。無(wú)效：治療前后心功能改變達(dá)不到l級(jí)，或無(wú)改變甚或惡化、死亡者。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用隨機(jī)化設(shè)計(jì)資料方差分析。

3 結(jié)果

3.1 治療前后中醫(yī)癥狀總積分

結(jié)果顯示，兩組患者治療后均較治療前癥狀積分下降，治療組與對(duì)照組兩組間相較而言，治療組較對(duì)照組下降明顯（P<0.05）。具體結(jié)果見表1。

3.2 治療前后心衰體征

治療前后雙肺濕羅音、心率、心臟節(jié)律規(guī)整率結(jié)果比較示：兩組患者均有改善，治療組與對(duì)照組組間比較，治療組改善顯著（P<0.05）。

3.3 兩組治療前后彩超指標(biāo)

CO、LVEF、FS、E/A值比較結(jié)果示：兩組患者心臟彩超指標(biāo)均有不同程度改善，總體改善程度治療組較對(duì)照組明顯（P<0.05）。

3.4 兩組患者心功能改善有效率

總有效率結(jié)果示：兩組患者總有效率均在90%以上，兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

4 討論

祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中無(wú)心力衰竭的病名，我院國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)張國(guó)倫教授認(rèn)為缺血性心肌病導(dǎo)致的心力衰竭源于中醫(yī)之心痛，心痛病機(jī)以心氣虧虛，痰瘀痹阻為主，兼之貴州屬于高原地帶，氣候多寒濕特點(diǎn)，心痛日久，更易氣損及陽(yáng)，心陽(yáng)虛衰，水不化氣，水濕泛濫或挾瘀血，演變?yōu)樾牧λソ?，治療以溫?yáng)益氣利水為主。溫陽(yáng)則心氣振奮，合以利水，則津液得化，水濕分泄，水無(wú)所停，胸中清陽(yáng)得展，陽(yáng)氣流通肢體經(jīng)絡(luò)，胸痛、喘癥遂解，瘀血隨之改善?，F(xiàn)代藥理研究結(jié)果提示：實(shí)驗(yàn)研究表明了附子煎劑對(duì)離體哺乳動(dòng)物心臟能增加收縮幅度[7]。附子干姜組份配伍對(duì)急性心衰心陽(yáng)虛證大鼠腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)具有調(diào)控作用[8]。黃芪能改善紅細(xì)胞變形能力，降低纖維蛋白原及全血黏度，降低心肌耗氧量，提高左心射血分?jǐn)?shù)，縮小心室容積，抑制左室重構(gòu)[9]。研究表明[10]，黃芪改善心功能主要有效成分是黃芪皂苷，能夠改善心衰大鼠收縮功能，無(wú)心率增快、心肌耗氧增加、心律失常等副作用。葶藶子、茯苓提高腎小球?yàn)V過(guò)率，具有利尿樣作用。縱觀本法組方，在心力衰竭急性加重時(shí)起到強(qiáng)心、利尿改善循環(huán)的作用，此外尚能對(duì)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)有一定調(diào)節(jié)作用，此作用在一定程度上解釋本方能夠改善心力衰竭的作用機(jī)理。

本研究采用溫陽(yáng)利水法結(jié)合內(nèi)科常規(guī)抗心衰治療，與常規(guī)抗心衰西醫(yī)治療比較，發(fā)現(xiàn)治療組患者在改善患者心衰癥狀如心悸、胸悶、胸痛、呼吸困難、勞動(dòng)耐力下降等方面優(yōu)于對(duì)照組。心衰體征觀察中，治療組雙肺濕羅音、心率、心搏節(jié)律方面有顯著改善。在心臟彩超客觀觀察中，心臟每搏輸出量、左室射血分?jǐn)?shù)、左室短軸縮短率等方面均較對(duì)照組改善明顯。在心衰改善綜合療效評(píng)估中，治療組患者與對(duì)照組無(wú)明顯差異，不排除對(duì)照組有1例脫落病例引起有效率相對(duì)增高有關(guān)。長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，中西醫(yī)結(jié)合治療心力衰竭將給患者安全有效的治療方式，并能有效改善心衰心功能，提高長(zhǎng)遠(yuǎn)存活率，改善患者存活質(zhì)量。