手部側枝循環的血管解剖學研究及其形態變化對臨床的意義

【摘 要】目的 橈動脈作為血管橋或者帶蒂皮瓣移植物在血管外科和心臟外科等使用破為頻繁，其截取后最嚴重的并發癥即手部缺血。因此，本研究通過解剖學，研究手部側枝循環的變異以期為臨床應用提供解剖學依據。方法 解剖觀測20只手部尸體標本。記錄下掌弓血管的變化以及手部血管的走行。典型的掌淺弓（SPA）定義為尺動脈與橈動脈掌淺弓分支間形成直接連接的血管通道；典型的掌深弓（DPA）定義為橈動脈與尺動脈掌深弓分支間形成直接連接的血管通道。結果 典型的掌淺弓出現率10%（2/20），典型的掌深弓出現率90%（18/20）。尺動脈掌淺弓分支供應所有手指動脈的占60%（12/20）。盡管尺動脈掌淺弓分支與橈動脈之間僅有35%（7/20）有交通支（包括典型的掌淺弓），但是每只手都至少有一支較大的主要分支血管將橈動脈與尺動脈交通。結論 橈動脈與尺動脈的末端的血管變化是很常見的，雖然典型掌淺弓的出現相對較少，但是在橈尺動脈間總有一根或一些明顯的交通支，保證了手部的側枝循環。本次解剖學研究證實了手部側枝循環的廣泛存在。在治療外科一些血管缺如，需要橋血管移植物時，橈動脈截取應該被認為是一項安全的流程。

【關鍵詞】手部側枝循環；血管解剖學；形態變化

橈動脈截取作為橋血管的移植物是一種侵入性的手術，具有一定潛在的風險。在截取橈動脈后有少數患者發生手部的缺血性壞死[1]，因此要截取橈動脈作為旁路移植物就應當做充分的可行性評估，及早的預見其截取后可能出現的并發癥就顯得十分重要。

手部的血供大部分均來自橈動脈與尺動脈。其余的血流可能來自于正中動脈或者骨間動脈系統。橈動脈與尺動脈在手部掌背側共形成4套循環通路：腕弓前后部在腕骨水平，掌淺弓與掌深弓在手掌中間水平。這些弓形血管在手掌側形成3條循環通路，在手背側形成1條循環通路。掌淺弓，掌深弓是最為重要的循環通路，其供應的所有手指的血流。

圖1. 左手掌面側枝循環的變化。黑線代表SPA，灰線代表DPA，虛線表示背側的動脈。

A，典型（完全性）的SPA：從尺動脈發出的掌淺弓營養食指與拇指然后與橈動脈掌淺弓分支吻合。 B，完全性SPA：尺動脈發出的SPA營養拇指。完全性DPA：DPA遠端與尺動脈掌深支吻合。 C，不完全性SPA：SPA并不在第一掌骨發出分支營養拇指。 D，不完全性DPA：橈尺動脈的深支間不形成交通支。E，正中動脈 SPA：掌淺弓；DPA：掌深弓

解剖教科書上缺乏對于手部重要動脈變化的描述，而一些研究已經報道了前臂及手部的復雜解剖變化。然而這些研究是局限的，因為它們缺乏針對橈動脈截取手術時，由于手部血管的變異所產生的后果的相關研究，例如作為在一只手，同時存在一個不完全的掌淺弓和一個不完全的掌深弓時，需要行橈動脈截取，是否可行，這樣的信息是非常重要的。因此，本研究的目的是提供一個全面的評估手部動脈解剖的變化，特別側重于掌淺、深弓動脈之間的交通支情況。

1資料與方法

2結果

在手腕部，橈動脈的終末分支為橈動脈的掌淺支與橈動脈的背側支（dorsal RA）。有10%（2/20）的手部標本其橈動脈掌淺支與尺動脈掌淺支（圖1，A）吻合形成SPA。在剩余90%的手部標本，橈動脈掌淺支要么缺如，要么很細小（圖1， B-E）并且只營養一小部分的大魚際肌。穿行至背側的橈動脈主要營養拇長展肌和拇短伸肌肌腱。然后穿過第一掌骨間隙與尺動脈掌深支（90%，18/20）形成DPA。（圖1 A-C和E）。掌深弓（DPA）解剖發現兩種DPA：完全性掌深弓型。此型中橈動脈掌深支的與尺動脈的掌深支的終末分支的一部分有吻合，形成交通支。此型“弓”出現于90%（18/20）的手部標本中（圖1 A-C和E）。不完全性掌深弓型。此型橈動脈掌深支在尺動脈掌深支水平無任何交通支。占10%（2/20），（圖1 D）。尺動脈在本研究所有的手部標本中，尺動脈終支分為掌淺與掌深支。尺動脈在腕部水平手背側幾乎沒有明顯的營養血管發出。掌淺弓（SPA）：解剖發現兩種SPA。完全性SPA。此型定義為其營養所有的手指以及拇指尺側。此型占60%（12/20），（圖1 A B D和E）。不完全性SPA。此型被定義為其血管弓只營養小指，無名指以及中指。此型占30%（6/20），（圖1 C）。

尺動脈掌淺支：尺動脈SPA遠端與橈動脈存在交通支僅占35%（7/20）。橈尺動脈的掌淺支在“弓”匯合處吻合形成交通支分為4型，（圖2）：（1）經橈動脈掌淺支（典型SPA）占10%，（圖2 ，a）；（2）經橈動脈背側支發出的指動脈支占15%（圖 2，b）；（3）經橈動脈DPA占5%（圖2， c）；（4）經正中動脈以及橈動脈背側支發出的指動脈支占5%（圖2 ，d）。4種類型橈尺動脈掌淺弓之間的交通支；a：橈動脈掌淺支；b：橈動脈背側支；c：橈動脈掌深弓；d：正中動脈. dorsal RA：橈動脈背側支；SPA：掌淺弓；DPA：掌深弓.

正中動脈，在1例標本中發現有正中動脈，其與SPA（圖1 E）形成吻合支尺動脈與橈動脈的聯合供血分布盡管尺動脈掌淺支在30%的手部標本中并不營養拇指，但是所有的標本可見尺動脈掌深支與橈動脈掌深支有血管吻合支形成。同樣的，盡管非完全性掌深弓在手部標本中有10%，但是其全部具有完全性的SPA。

3 討論

通過研究我們發現手部血供側枝循環是十分復雜多變的，對于尺動脈掌淺弓形態的一些變化進行了觀測，其中完全性SPA（60%）與完全性DPA（90%）為最常見的類型。如前所述，即使尺動脈掌淺支中沒有營養拇指動脈占到30%，完整的DPA仍見于所有的手部標本，從而使的橈動脈安全截取有了足夠的解剖學證據支持。我們的研究證實了在1961年由Coleman和Anson[2]在觀測了650具手部標本后的大型系列報道，他們發現完全性的SPA的出現率為78.5%。其判斷完全性SPA的標準為橈尺動脈的掌淺支存在吻合支或者尺動脈分支分布至食指與拇指。典型的SPA是橈動脈掌淺支與尺動脈掌淺支之間形成交通支，在解剖教科書上為34.5%[3]在本研究中我們僅發現2例（10%）。

在我們的觀測中，發現DPA的大小是可變的，而SPA的大小似乎與DPA成反比。Coleman與Anson[2]發現在97%的手部標本中橈動脈與尺動脈掌深支存在吻合支。Ikeda與助手[6]報道手部完全性DPA占76.9%。我們的研究結果中完全性DPA占90%。也有Mezzogiorno等人報道由橈尺動脈吻合形成的DPA在60例標本中僅占66.7%。

本次研究中非完全性DPA（10% ，2/20）中，都具有完全性的SPA，意味著拇指的血供是來自尺動脈在其尺側發出的分支，因此橈動脈截取后不至于危及手部的血供。（表1）總結了一些關于完全性與不完全性SPA，DPA的解剖學研究。

此次的研究首次將橈動脈，尺動脈之間的血管吻合情況等手部側枝循環進行逐個觀測，在本研究20例手部標本中，最主要的發現是沒有一例手部標本同時出現不完全性的SPA和DPA。從解剖學角度來說，本研究肯定了橈動脈截取后的安全性，一般來說可截取長度為橈動脈起始處至腕部遠端。1999年，Rauch[4]與其同事回顧性研究了在60名患者（皮-肌移植63.6%；血液透析6.1%；診斷血管性疾病30.3%）血管造影的66側上肢，在患者中典型的SPA與DPA在分別為31.8%與84.8%。Tatoulis J等[1]報道在6646例橈動脈用于冠脈旁路移植中，有0.2%發生前臂血腫，感染發生率為0.3%；尤其是隨著橈動脈在冠脈旁路移植中應用的越來越廣泛和頻繁，這些研究結果表明在血管外科，橈動脈截取其手部側枝循環的術前評估十分的重要，目前臨床用于篩查橈動脈的方法有量化ALLEN試驗，指尖動脈含氧量測定[5，8]，以及超聲多普勒應用，但假陽性與假陰性時有發生。

我們的研究表明：掌淺弓與掌深弓之間的血管吻合不僅復雜而且多變，但在所有標本中的橈尺動脈間都存在著不同程度的側枝循環，至少在解剖學角度上，橈動脈與尺動脈只需保留其中一支仍能保持手部的血供，這對于經手部動脈介入，前臂皮瓣，尤其是冠脈旁路移植時所需要的橋血管移植等有著重要的指導意義。但術前手部側枝循環的相關臨床檢查仍然是必不可少的。

參考文獻

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