子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠處理的臨床分析

【關(guān)鍵詞】子宮下段；剖宮產(chǎn)瘢痕；妊娠處理；臨床分析

子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）發(fā)生大出血是難以控制的，是一種兇險(xiǎn)型罕見的異位妊娠。指的是有剖宮產(chǎn)史的再次妊娠時(shí)，在子宮下段瘢痕部位種植滋養(yǎng)葉細(xì)胞。子宮肌層發(fā)生粘連、并不斷向子宮肌壁發(fā)展，甚至植入穿透，導(dǎo)致子宮破裂、穿孔。對(duì)于其治療，以往是在輸液輸血的條件下進(jìn)行的清宮術(shù)，但其子宮破裂出現(xiàn)大出血極易發(fā)生，為挽救生命，而需行給予子宮切除。現(xiàn)在為陰道出血量的減少，再次清官術(shù)的避免，患者子宮的保留.生存質(zhì)量的提高。我們采用甲氨蝶呤（MTX）灌注化療+子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）后，再在B超引導(dǎo)或?qū)m腔鏡下清除病灶術(shù)。現(xiàn)將體會(huì)總結(jié)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年5月～2013年5月我院收治的30例CSP患者。30例患者（除1例行瘢痕妊娠病灶切除術(shù)除外）隨機(jī)分成兩組：傳統(tǒng)治療組15例，UAE+MTX灌注組15例；患者心、肝、腎及血液病等慢性疾病均無，停經(jīng)史均有。年齡21～42歲，平均32.5歲；10例均為有一次剖宮產(chǎn)史，其余5例有兩次以上剖宮產(chǎn)史；采用子宮下段橫行切口的剖宮產(chǎn)方式，剖宮產(chǎn)術(shù)后至發(fā)病時(shí)間短則7個(gè)月，最長(zhǎng)達(dá)到13年；

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備

陰道探頭頻率為5.0～7.5 MHz的彩色多普勒超聲診斷儀。稱重法陰道出血量計(jì)算帶彈簧秤。盆腔動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影（DSA）及5.0Fcobra導(dǎo)管。

1.2.2 觀察方法及指標(biāo)

（1）在治療前對(duì)人絨毛膜促性腺激素（p—HCG）進(jìn)行檢測(cè)；（2）B超檢查于治療前，病灶血流A/B、RI值的測(cè)量；（3）陰道出血量：（4）再次清宮術(shù)；（5）住院時(shí)間。

1.2.3 治療方法

治療后兩組患者均行清宮術(shù)在B超引導(dǎo)下或?qū)m腔鏡下。UAE+MTX治療組，于介入科行股動(dòng)脈置管、子宮動(dòng)脈造影、再用明膠海綿顆粒混以MTX（劑量按1 mg/kg計(jì)算）栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈；傳統(tǒng)治療組，MTX輔以米非司酮藥物保守治療單次肌注法劑量為lmg/kg注射。

2 結(jié)果

2.1 3-HCG監(jiān)測(cè)情況傳統(tǒng)治療組1例因1周后B—HCG下降幅度<50%加用第2個(gè)療程，1例因陰道出血>200ml、1例因B—HCG 1周后上升改行UAE+MTX治療，其余均行傳統(tǒng)治療1個(gè)療程，1周后B—HCG下降幅度為40%50%。UAE+MTX組栓塞后l周B—HCG下降幅度為60%-75%。

2.2再次清宮術(shù)

傳統(tǒng)治療組再次行清宮術(shù)3例。UAE+MTX組無。

2.3 住院時(shí)間

UAE+MTX組，住院時(shí)間為7-9d，平均8d。傳統(tǒng)治療組，住院時(shí)間為8～14d，平均11.5d。

3討論

在臨床上，可以通過動(dòng)脈向局部注射化療藥物，先注射化療藥物然后注射明膠海綿做栓塞劑。這樣不僅局部的藥物濃度得到提高，同時(shí)也對(duì)相應(yīng)組織的殺胚作用提高了。而且，MTX小劑量局部用藥，栓塞劑采用明膠海綿，一方面，明膠海綿可使血流迅速阻斷，陰道出血減少，促使胚胎組織缺氧、缺血繼而出現(xiàn)壞死，加速喪失滋養(yǎng)葉細(xì)胞的活性，全身出現(xiàn)小副作用。避免切除子宮；此外，明膠海綿可以最大限度地避免影響子宮血管。清宮術(shù)在B超引導(dǎo)下或?qū)m腔鏡下，可使殘留組織清除徹底，陰道<100ml出血量，無需行清宮術(shù)，從而避免了切除子宮，其創(chuàng)傷較小，住院時(shí)間明顯縮短為6-8d，患者恢復(fù)也較快，

子宮瘢痕妊娠病灶局部妊娠物去除后縫合子宮創(chuàng)面的方法的缺點(diǎn)有：①有大出血、出血性休克等危險(xiǎn)的可能；②切除后再行修補(bǔ)，再次有瘢痕形成。就會(huì)有再次發(fā)生CSP可能在再次妊娠時(shí)；③開腹行手術(shù)治療，其具有相對(duì)較大創(chuàng)傷。經(jīng)前述治療后于官腔鏡下行病灶清除術(shù)可直接清除病灶，減少陰道出血量，但應(yīng)在有手術(shù)準(zhǔn)備的條件下進(jìn)行。

首選治療CSP的方法目前就是UAE，被認(rèn)為是控制盆腔出血的唯一方法，可以代替切除子宮術(shù)。MTX可使胚胎殺死，但在治療過程中，陰道出血量較多甚至有大出血的風(fēng)險(xiǎn)，部分需再次行清官術(shù)，住院時(shí)間為9～14d。1周后8一HCG下降幅度為50%～60%。MTX是二氫葉酸還原酶抑制劑，使葉酸還原為四氫葉酸得以抑制。從而使DNA合成得以干擾，達(dá)到滋養(yǎng)細(xì)胞增生得以抑制的作用。是抗代謝藥物，肌注法注射單次，劑量1ms/ks。其毒性反應(yīng)包含：藥物性肝炎、抑制骨髓、下降血白細(xì)胞及血小板、中毒反應(yīng)、脫發(fā)、消化道反應(yīng)、腎功能障礙等。不過，大部分這些反應(yīng)都是可逆的，為使毒性反應(yīng)降至最低，在出現(xiàn)這些較重反應(yīng)時(shí)可采用減少用藥劑量、甚至停藥或使用用四氫葉酸進(jìn)行解救。

總而言之，使用UAE+MTX可迅速殺胚、止血，為徹底病灶清除，陰道少出血量，無需再次清宮術(shù)，可在B超引導(dǎo)或?qū)m腔鏡下行清宮術(shù)。其具有小創(chuàng)傷，患者短時(shí)間住院，快恢復(fù)，完整的子宮得到了保留。此治療方案是一種在臨床值得推廣的方法。

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