外傷性硬膜外血腫診治體會

【關鍵詞】外傷性硬膜外血腫；頭顱CT；手術(shù)治療

近年來，加劇社會活動多元化，發(fā)生高能量創(chuàng)傷的比例顯著增加了，顱腦外傷包括顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、顱骨骨折等為其常見類型之一。腦損傷中硬膜外血腫顱是一種的常見疾病，部位在幕上半球凸面好發(fā)。硬膜外血腫血腫單發(fā)多見，多發(fā)少見。占外傷性顱內(nèi)血腫的30%左右，現(xiàn)回顧性分析我科70例從2010年2月～2013年2月收治患者，經(jīng)過積極的治療，取得滿意效過，現(xiàn)將我們臨床資料總結(jié)分析報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組我科70例從2010年2月～2013年2月收治硬膜外血腫或以硬膜外血腫為主的顱內(nèi)血腫患者。其中，年齡11～68歲，平均32.5歲，42例男，28例女。43例為車禍傷，15例為墜落傷，5例為物體擊傷，7例為其他損傷。GCS評分：39例13～15分，18例9～12分，15例3～8分。42例有意識障礙，28例無意識障礙，其中，56例幕上，其中血腫主要部位：額部有21例，顳部有18例，頂部有13例，枕部有8例。幕下10例。幕上下型4例。27例有意識障礙伴腦疝，24例一側(cè)瞳孔散大，6例雙側(cè)瞳孔散大。65例痊愈，痊愈率為92.85%；4例死亡，死亡率為5.71%。

1.2 診斷

頭部外傷后頭顱CT平掃明確診斷。硬腦膜外血腫絕大多數(shù)都具有典型的CT特點：CT值40～100 HU；有的血腫內(nèi)可見低密度區(qū)為小的圓形或不規(guī)則形，有高密度影呈邊緣清楚的雙凸形或梭形在顱骨內(nèi)板下方，是外傷后在很短時間內(nèi)仍有活動性出血，是混合與陳舊性出血退縮時溢出的血清所致；呈新月形或半月形為少數(shù)血腫的表現(xiàn)；個別血腫滲到顱外軟組織下可通過分離的骨折縫隙；骨窗位顯示骨折常常可到。較晚血腫形成的，CT掃描時表現(xiàn)為低密度或略高密度區(qū)，所見血腫可能已經(jīng)溶解。

入院后有59例是經(jīng)首次頭顱CT平掃檢查發(fā)現(xiàn)硬腦膜外血腫，11例為復查CT時發(fā)現(xiàn)的。

1.3 手術(shù)方法

氣管插管全麻，手術(shù)方法采用骨瓣和皮瓣方式。開顱選擇依據(jù)血腫部位，由血腫大小決定骨瓣大小，開展手術(shù)時，為保障機體頭皮血運，所做的切口需有適當寬度。切口內(nèi)血腫切除后，對出血部位采取止血措施，將血腫用腦壓板從硬膜外剝離，用吸引器行吸出操作。活動性出血在術(shù)中電凝止血，采用骨蠟填塞治療骨板內(nèi)板障出血，對部分靜脈竇損傷壓迫、縫合止血。硬膜行電凝止血，懸吊硬腦膜，消滅死腔，若有出血的情況，可用海綿行止血操作。患者合并腦疝形成時將骨瓣去除，結(jié)束手術(shù)前置引流管，骨瓣復位后對頭皮逐層縫合。

2 結(jié)果

本組資料，術(shù)后65例無明顯后遺癥，其中，3例合并腦挫裂傷的術(shù)后有輕偏癱。2例出現(xiàn)非術(shù)區(qū)硬膜外血腫行二次手術(shù)。2例合并顱底骨折的術(shù)后有動眼神經(jīng)損傷。2例騎跨上矢狀竇的，4例幕下伴腦干損傷的均死亡。

3討論

發(fā)生外傷性硬膜外血腫多見15～30歲，可在任何年齡。嬰幼兒發(fā)病率低于成年人是由于顱骨血管溝較淺，骨折時不易損傷腦膜中動脈，同時顱骨骨折常伴隨有。血腫發(fā)生的位置常為著力點和其鄰近部分，對血腫量不多，患者一般狀況尚可，生命體征穩(wěn)定的幕上近及大靜脈竇的血腫，給予保守治療，期間進行嚴密觀察，檢測生命體征，必要時立即復查，觀測其動態(tài)發(fā)展。有明確手術(shù)適應證的患者，應當機立斷盡早決定予以手術(shù)治療。

清除血腫是治療硬膜外血腫的傳統(tǒng)術(shù)式，手術(shù)方法治療硬膜外血腫通常是采用骨瓣或開顱骨窗血腫清除術(shù)，此種手術(shù)方法能行徹底減壓根據(jù)需要止血及清除血腫徹底。對于有凹陷性骨折的患者，進行整復后回納骨瓣，對于無法固定已游離的小骨碎的凹陷性骨折應予清除小碎骨片。但此手術(shù)方法具有較大創(chuàng)傷，較長手術(shù)時間，較高費用，為一些特殊患者不易接受。經(jīng)應用脫水藥物等處理，如果患者在傷后24 h內(nèi)出現(xiàn)硬膜外血腫，其能穩(wěn)定在24 h以上病情而不惡化者。可選擇行小骨窗碎吸引流術(shù)。即使患者入院時有早期腦疝情況，只要應用脫水藥物后，患者神志能明顯好轉(zhuǎn)至清醒者。小骨窗碎吸引流術(shù)清除大部分血腫可在直視下進行，對能直接止血的活動性出血，此手術(shù)方法有相對較小的創(chuàng)傷，止血是通過懸吊硬腦膜后增加其緊張度而實現(xiàn)的。此為外傷性硬膜外血腫部分患者手術(shù)方法較理想的選擇之一。是由于患者易于接受其特點為較短時間手術(shù)、較少的出血，相對較低的醫(yī)療費用，顱骨修補等二次手術(shù)免除了。由于其減壓不徹底，不適合對伴有中、重度腦挫裂傷的或不穩(wěn)定的硬膜外血腫患者急性進展型等。

我們的研究認為，對于中線移位不大于1cm，幕上血腫小于60ml，生命體征正常無意識障礙或者表現(xiàn)僅有嗜睡，且受傷時間在4 h以上，受壓腦室輕度，病情相對穩(wěn)定者可采用血腫腔注入尿激酶。這種手術(shù)方式的方法是治療硬膜外小血腫。其優(yōu)點是施行手術(shù)可在病房床旁，簡便操作、小創(chuàng)傷，可適用于各個部位的出血，定位是在頭顱CT下，進行手術(shù)患者只需要在局麻下；我們所采取的方法是穿刺置內(nèi)引流管于血腫腔內(nèi)，術(shù)后當天給予注入10萬U尿激酶，2h后放開夾閉引流管。連續(xù)實施5～7天，基本上血腫可全部吸收清除。但是對于較大血腫量，有明顯意識障礙及神經(jīng)功能障礙者，應當機立斷迅速解除壓迫與顱內(nèi)高壓，采取去骨瓣或開顱骨窗行血腫清除手術(shù)，以有利于意識與神經(jīng)功能恢復。治療硬膜外血腫鉆孔引流其簡單操作，只要選擇適當病例，條件無需特殊器械，行之有效安全。

綜上所述，我們認為腦外傷硬膜外血腫采用硬膜外血腫清除術(shù)治療，明顯使預后獲得改善，患者安全得以保障，為術(shù)后生存質(zhì)量的提高提供了強有力的保障，死亡率明顯降低，臨床意義非常積極的，值得李常山廣泛推廣應用。

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