以癲癇樣發(fā)作為癥狀的急性無痛性心肌梗死一例

【摘 要】目的 探討癲癇樣發(fā)作為癥狀的急性無痛性心肌梗死一例的臨床探討。方法 選擇一例觀察并分析治療后療效差別。結(jié)果 患者神志清楚，生命體征趨向穩(wěn)定，未再發(fā)抽搐，后轉(zhuǎn)院永久性起搏器治療。討論 本例實(shí)質(zhì)為急性心肌梗死并發(fā)Ⅲ°AVB、心臟停搏導(dǎo)致阿斯綜合征。

【關(guān)鍵詞】癲癇樣發(fā)作；心肌梗死；探討

1 資料和方法

患者劉某，男，77歲，因“反復(fù)頭昏10年，加重伴氣促、咳嗽1周”于2012年06月14日10時(shí)48分門診以“高血壓病”入院。入院癥見：頭昏，動則心慌，氣累，咳嗽、咯少許黃白泡沫痰，倦怠乏力，納差，睡眠可，二便通。既往及其他病史：1周前咳嗽、咯痰并于社區(qū)醫(yī)院消炎。入院1天前患者出現(xiàn)言語不利，無四肢活動障礙，門診頭顱CT提示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗。否認(rèn)冠心病、糖尿病史，否認(rèn)吸煙史。其妹高血壓病史。 體格檢查：P：120次/分 BP：110/60mmHg（服藥后），高枕臥位，口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈無怒張，雙肺叩診呈清音，雙下可聞及濕性啰音。心前區(qū)無異常隆起及凹陷，心界于第Ⅴ肋間隙左鎖骨中線處叩濁，心率120次/分，心音弱，律不齊，可聞及早搏3-4次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。肝頸靜脈回流征陰性。雙下肢不腫。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力正常，生理反射存，病理反射未引出。 輔助檢查：入院前（2012-06-14）門診查肝功能+腎功能+電解質(zhì)回示：ALT 39.4U/L， AST 139.4U/L，BUN 6.46 mmol/L，CREA 119.5μmol/L，UA 388.9μmol/L，GLu 8.17 mmol/L，TG 1.88mmol/L；血常規(guī)回示： WBC 6.7×109/ L，NEUT% 80.10%；心電圖示：竇性心動過速；電軸輕度左偏；完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；房性早搏。入院隨機(jī)血糖：8.5mmol/L；彩色超聲圖文報(bào)告回示：室壁增厚，心包少量積液，主動脈瓣、二尖瓣輕度反流，左室收縮功能測值正常，左室舒張功能測值異常；頭顱CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗，脫髓鞘改變，輕度腦萎縮。入院診斷：1.原發(fā)性高血壓（3級，極高危） 高血壓并心臟損害（心功能Ⅲ級/ C期） 2.急性氣管-支氣管肺炎 3.腔隙性腦梗塞4.高甘油三脂血癥。入院后按高血壓、心力衰竭、呼吸道感染等對癥處理。6月15日10：10am，患者于床上突發(fā)意識喪失，伴抽搐、雙目上視、牙關(guān)緊閉，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音清晰，心音聽診不清楚。神經(jīng)系統(tǒng)查體不配合。值班醫(yī)師立即予心電監(jiān)護(hù)，床旁對癥處理，同時(shí)急請腦病內(nèi)科會診，考慮意識障礙伴四肢抽搐原因：癲癇可能性大，建議立即予地西泮注射液10mg靜脈推注，醒后2-3分鐘再次出現(xiàn)上述癥狀，再次予地西泮5mg，靜脈推注，予苯巴比妥0.2g肌肉注射，甘露醇125ml降顱內(nèi)壓。按神經(jīng)內(nèi)科會診意見立即予地西泮靜脈推注、苯巴比妥肌肉注射，甘露醇脫水，患者抽搐逐漸緩解，神志緩慢轉(zhuǎn)清，但很快再次意識喪失，伴抽搐，鼾聲，因觀察發(fā)作時(shí)心電監(jiān)護(hù)提示心電監(jiān)護(hù)無心電信號，考慮心臟停搏，立即行胸外按壓經(jīng)按壓約3秒，患者鼾聲、抽搐停止，橈動脈搏動觸及，神志轉(zhuǎn)清，血壓恢復(fù)至正常，上述情況反復(fù)多次，但每次予胸外按壓數(shù)次均能恢復(fù)神志，行床旁心電圖（清醒時(shí)）提示：竇性心律；電軸顯著左偏，廣泛前壁、高側(cè)壁心肌梗死（超急性期），Ⅱ、Ⅲ、avF呈QS型，陳舊性下壁心梗？ 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，交界性自身性心動過速，順鐘向轉(zhuǎn)位位，低電壓；其余檢查結(jié)果：心肌酶學(xué)+電解質(zhì)：CK 847.80 U/L，CKMB 75.60 U/L，TNT >2.00 ng/ml，HBDH 529.80 U/L，K 3.24 mmol/L。動脈血?dú)夥治龌厥荆篜H. 7.42 ，PCO2 29.00 mmHg，PO2 45.00 mmHg， NT-proBNP 4370.00 pg/ml；HCY 21.10 μmol/L。

2 治療結(jié)果

結(jié)合患者心電圖、心肌酶等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，考慮急性廣泛前壁、高側(cè)壁心肌梗死，立即按急性心肌梗死處理，糾正電解質(zhì)紊亂，維持循環(huán)，同時(shí)予呼吸機(jī)輔助通氣等內(nèi)科處理，患者神志清楚，生命體征趨向穩(wěn)定，未再發(fā)抽搐，后轉(zhuǎn)外院擬行永久性起搏器治療。

3 討論

阿斯綜合征即心源性腦缺血綜合征，是指突然發(fā)作的嚴(yán)重的致命性的緩慢性和快速心律失常，引起心排血量在短時(shí)間內(nèi)銳減產(chǎn)生嚴(yán)重腦缺血、神志喪失和暈厥癥狀，伴或不伴有抽搐、二便失禁。癥狀與腦缺血的程度有關(guān)。導(dǎo)致阿斯綜合征的病因很多，根據(jù)早年的資料[1]，冠心病（非心肌梗死）占首位，心肌梗死在男性中占第二位。根據(jù)國內(nèi)的報(bào)道，急性心肌梗死合并阿斯綜合征并不少見[2]，阿斯綜合癥誤診為癲癇的也有少量報(bào)道[3]。其與癲癇的鑒別主要看發(fā)作時(shí)有無惡性心律失常或血壓是否正常，最簡單的方法是是否能觸及大動脈搏動。但本例特殊之處在于患者為急性無痛性心肌梗死，同時(shí)又以癲癇樣發(fā)作為突出表現(xiàn)，給臨床搶救帶來一定困擾。患者入院時(shí)并未訴胸悶、胸痛，以“頭昏、心慌、氣促”為主要表現(xiàn)，或可由高血壓心臟損害或呼吸系統(tǒng)疾病解釋，同時(shí)入院前1天有突發(fā)腔隙性腦梗塞并得到CT證實(shí)，讓我們很容易聯(lián)想到癲癇樣發(fā)作的表現(xiàn)很可能是繼發(fā)于腦梗塞導(dǎo)致的，但回顧患者入院和搶救過程中許多信息，比如入院前前壁導(dǎo)聯(lián)ST段開始抬高，AST、ALT高于正常，心電圖提示完全性右束支阻滯，血常規(guī)中性粒細(xì)胞升高，均提示急性心肌梗死可能；而搶救過程中，大動脈搏動未能觸及，心音聽診不清晰，鼾聲，發(fā)作時(shí)心電監(jiān)護(hù)不顯示心電活動，均提示心臟停搏，大腦供血中斷，但由于在實(shí)際操作中，病情變化突然、迅速，加之一定程度上的思維定勢，干擾了對病情的準(zhǔn)確判斷。此病例提示我們一定要重視心源性腦缺血導(dǎo)致的阿斯綜合征表現(xiàn)，在搶救過程中要全面思考，效果不佳時(shí)要及時(shí)轉(zhuǎn)換思路，避免類似情況發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1] Johansson B W：Am J Cardiol 1961，8：76

[2] 喬龍.老年急性心肌梗死并發(fā)阿斯綜合征行急診復(fù)蘇術(shù)搶救效果及影響因素[J].中國老年學(xué)雜志，2012；32（9）：1833-1834.

[3] 邵惠霞.阿斯綜合征誤診為癲癇一例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2009；9（19）：4663-4664.