腹腔鏡手術在婦科惡性腫瘤診治中的應用

【摘 要】腹腔鏡在婦科惡性腫瘤診治中的應用日益廣泛， 除腫瘤細胞減滅術外， 幾乎所有婦科惡性腫瘤開腹手術都有相對應的腹腔鏡手術。自20世紀90年代腹腔鏡手術應用于婦科惡性腫瘤的治療以來，隨著其設備的優化（特別是止血、縫合器械的改進）和臨床經驗的積累，該手術已出現端倪，自成一格，為其在未來獨樹一幟成為婦科惡性腫瘤治療的重要手段打下堅實基礎。認識腹腔鏡手術在婦科腫瘤治療中的應用進展狀況，已經成為婦科醫師首要探討的問題。

【關鍵詞】腹腔鏡；婦科；惡性腫瘤；應用

近年來，隨著現代科學技術的發展與進步，腹腔鏡手術技術在婦科領域的應用越來越普及，隨著該技術的推廣和經驗的積累，應用范圍從最初簡單的以卵巢囊腫和子宮良性疾病手術為主，逐步拓展病涉及婦科惡性腫瘤的手術分期和治療。然而，婦科惡性腫瘤手術復雜，難度高，對施行腹腔鏡下婦科惡性腫瘤的手術而言，給手術者在手術技巧和手術經驗方面提出了更高的要求和更大的挑戰。

1 應用婦科惡性腫瘤腹腔鏡手術

1987年， Dargent等[1]將腹腔鏡盆腔淋巴清掃術與經陰道廣泛子宮切除術（ Schauta術式）相結合， 創立了早期宮頸癌保留生育功能的新術式， 開創了婦科惡性腫瘤腹腔鏡手術治療的新紀元。在世界各國婦科腫瘤學者的共同努力下， 如今腹腔鏡已廣泛應用于婦科惡性腫瘤的手術治療。

1.1 腹腔鏡在卵巢癌手術治療中的應用

1.1.1 腹腔鏡在早期卵巢癌分期手術中的應用

全面而徹底的分期手術是治療早期卵巢癌的首選方法。

2009年Nezhat等對36例早期卵巢癌（20例上皮性腫瘤，11例交界性腫瘤，5例非上皮性腫瘤）患者進行腹腔鏡下手術分期，平均隨訪4.5年，100%存活，僅8%復發。表明腹腔鏡分期手術治療Ⅰ期低危型卵巢癌的安全性隨著時間推移得到了充分的證實。1.1.2 卵巢惡性腫瘤腹腔鏡腫瘤細胞減滅術

由于該手術操作本身就無法做到無瘤操作， 手術中腫瘤細胞脫落和氣溶膠形成， 加上二氧化碳氣腹的“煙囪效應”和“酸血癥后效應”等都可能加速腫瘤的擴散轉移， 因此，婦科腫瘤學界持反對意見者甚多。因此， 在選擇該術式時應特別慎重， 需要醫患雙方達成共識， 并且在手術操作技術方面作適當調整，如改用氮氣或氦氣形成氣腹、或采用懸吊式和（或）手助式腹腔鏡技術、或給予先期化療后再手術等策略， 以最大限度降低可能發生的腫瘤轉移[2]。另外， 取得醫學倫理委員會的支持也是非常重要的環節。

1.2 腹腔鏡在宮頸癌手術治療中的應用

1.2.1 腹腔鏡用于早期宮頸癌的治療

目前有兩種腹腔鏡手術用于早期宮頸癌的治療。第一種方法為采用腹腔鏡下淋巴，子宮血管以及宮旁組織切除，結合改良的擴大陰式子宮切除術，即腹腔鏡輔助下的擴大改良陰式子宮、腹腔內淋巴結切除術；第二種方法為完全采用腹腔行擴大子宮切除術及雙側盆腔淋巴結切除術。

1.2.2 腹腔鏡輔助下的擴大陰式子宮切除術

由于腹腔鏡淋巴結切除療效良好，目前人們已開始將腹腔鏡淋巴結切除與改良的擴大陰式子宮切除術結合，用于早期宮頸癌的治療，以替代經典的經腹擴大子官及盆腔淋巴結切除術。

1.2.3 腹腔鏡在保留盆腔自主神經的宮頸癌中的應用發展

2009年Park等對4例年輕的早期宮頸癌患者成功行腹腔鏡下保留神經、保留子宮的根治性宮頸切除術，認為不增加術后復發率和死亡率，是安全可行的，還能保留生育能力，保留陰道功能及膀胱泌尿功能，提高患者術后生活質量。

1.3 腹腔鏡在子宮內膜癌手術治療中的應用

1.3.1 腹腔鏡輔助下的手術分期（LASS）

將腹腔鏡手術與陰式子宮切除術結合起來，稱為腹腔鏡輔助下的手術分期（LASS），可以替代剖腹手術，用于早期內膜癌的治療。LASS術中可以對腹腔內病變進行檢查，留取腹腔沖洗液，行子官附件切除及淋巴結活檢。一般來說，高分化腫瘤以及浸潤至于宮肌層的外1/2時亦可采用此方法治療。對于良性病變，可采用腹腔鏡輔助下的陰式子宮切除術（LAVH）。

1.3.2 對未能完成分期忠言進行腹腔鏡分期

腹腔鏡還可用于子宮內膜癌不完全分期患者的處理。了宮內膜癌患者子宮切除術后分期不明確，如何進—步治療，這是婦科腫瘤學家最常面臨的問題。如果出現這種情況、醫生通常會被迫選擇下述方案①無輔助治療，因此潛在危險性未知；②有輔助治療，危險性可能為過度治療；③進行徹底的剖腹手術分期，患者可能會出現相關術后病率，死亡率，且使輔助治療延誤。

2 應用腹腔鏡行婦科惡性腫瘤手術需注意問題

（1）隨著手術技術、硬件設備的改進、術中、術后并發癥逐漸降低，治愈率明顯提高，采用此種方法手術的婦科惡性腫瘤患者數量逐漸增加，由最初的少數病例變為系列報道。但也逐漸暴露出了一系列問題，引起了婦科腫瘤學家的注意。這些問題主要包括腹腔鏡手術在婦科惡性腫瘤尤其是卵巢癌診治中的安全性如腫瘤的腹腔內播散、切口種植以及CO2是否可促進腫瘤細胞的生長等。

（2）嚴格手術操作原則

不同類型的婦科惡性腫瘤有不同的手術操作規范， 同一類型腫瘤的不同期別有不同的手術范圍。這些具體的手術操作都是由腫瘤本身的生物學行為所決定的， 也是經過長期的臨床治療和觀察作出的決策，不能因為采用腹腔鏡手術而改變。盲目擴大和縮小手術范圍都是不妥當的， 是違反婦科惡性腫瘤手術治療原則的表現[3]。

參考文獻

[1] Dargent D， Brun JL， Remy I. Pregnancies following radical trach electomy for invasive cervical concer： Society of Gyneco logic On cologists-Abstracts[ J] . GynecolOn col，1994， 52： 105-108.

[2]熊光武，李萌，朱馥麗.腹腔鏡在婦科惡性腫瘤診治中的應用與規范化問題[J].中國實用婦科與產科雜志，2010，26（1）：13-15.