85例慢性充血性心力衰竭患者血清B型利鈉肽與白蛋白的關(guān)系分析

李寶忠

(重慶市石柱土家族自治縣中醫(yī)院內(nèi)科，重慶 409100)

肥胖是充血性心力衰竭(CHF)的一個危險因素，令人意外的是，消瘦也是充血性心力衰竭死亡的一個獨立危險因子[1]。臨床研究顯示，經(jīng)血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和β受體阻斷劑成功治療后的充血性心力衰竭患者常出現(xiàn)體重增加、體液丟失的現(xiàn)象[2]。低血清白蛋白和膽固醇是預(yù)測充血性心力衰竭預(yù)后不良的指標(biāo)之一[3-7]，高濃度的B型利鈉肽(BNP)是有效預(yù)測充血性心力衰竭的指標(biāo)之一，而最近的臨床指南也建議采用該生物標(biāo)志物作為疾病診斷和危險分層的指標(biāo)[8]。因此，研究在充血性心力衰竭中這些因素之間是否存在一定的相關(guān)性，具有重要的臨床價值。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

采用回顧性研究方法。以2005年1月至2011年1月在我院診斷為充血性心力衰竭且左室射血分?jǐn)?shù)低于50%、無心肌梗死的85例患者為研究對象，排除先天性心臟病、主動脈瓣疾病、有因二尖瓣反流需要手術(shù)治療史、心肌炎、惡性腫瘤、結(jié)締組織疾病或心臟淀粉樣變、血液透析患者。

1．2 數(shù)據(jù)收集

膽固醇、白蛋白、總蛋白濃度臨床常規(guī)檢測，BNP采用Shionoria檢測法(日本)。糖尿病定義為空腹血糖高于126 mg/dL或非空腹血糖高于200 mg/dL，或服用抗糖尿病藥物。高血壓定義為靜息狀態(tài)下收縮壓不低于140 mmHg、舒張壓不低于90 mmHg，或正服用抗高血壓藥物治療。高膽固醇血癥定義為總膽固醇不低于240 mg/dL，或服用他汀類藥物。當(dāng)患者病情穩(wěn)定時，診斷性心導(dǎo)管術(shù)前2月內(nèi)采集的患者血液樣本測定值為基礎(chǔ)值。所有患者隨訪至2012年3月。收集、檢測患者穩(wěn)定狀態(tài)時最新的檢測指標(biāo)和數(shù)據(jù)。主要不良心臟事件(MACE)包括突然死亡、充血性心力衰竭死亡、因心臟失代償住院且需要緊急靜脈注射利尿劑、強心藥物或血管擴(kuò)張劑。

1．3 統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計分析采用SPSS 13．0軟件，所有計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，連續(xù)變量比較采用方差分析，兩分類變量比較采用卡方檢驗。隨訪期間不同時間點的改變比較采用雙尾配對 t檢驗。Logistics回歸分析研究BNP或白蛋白基線與臨床基本特征的關(guān)系，線性回歸分析研究BNP濃度改變量和白蛋白改變量的關(guān)系，Cox回歸分析每個變量的預(yù)測值，在單變量模型中有意義的變量納入多變量模型中研究分析。計算危險比率(HR)和95%置信區(qū)間(CI)。P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 基本特征與血清BNP和血清白蛋白濃度

患者基本特征和Logistic回歸結(jié)果見表1。依據(jù)單變量分析結(jié)果，心功能分級(NYHA)、收縮壓、血清肌酐、白蛋白、總蛋白、超聲心動圖左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和舒張末期內(nèi)徑與BNP基線對數(shù)值呈正相關(guān)。在多變量分析模型中，NYHA、LVEF、總蛋白分別與BNP對數(shù)轉(zhuǎn)換值獨立相關(guān)。此外，在單變量分析中，NYHA、糖尿病史、BNP對數(shù)轉(zhuǎn)換值、總蛋白與白蛋白基線相關(guān)，心功能分級和總蛋白分別與白蛋白基線獨立相關(guān)。

表1 85例患者一般臨床特征及其與血清BNP或白蛋白濃度的關(guān)系[P值/優(yōu)勢比(95%可信區(qū)間)]

2．2 基線和隨訪期間實驗室檢測結(jié)果變化

85例患者平均隨訪時間為(38．3±21．3)個月。在隨訪期間，血清BNP和血紅蛋白濃度下降，而白蛋白和總蛋白濃度顯著增加，見表2。

表2 85例患者基線和隨訪期間實驗室檢測結(jié)果(X±s)

2．3 BNP濃度變化和白蛋白濃度變化的關(guān)系

BNP對數(shù)改變值(隨訪BNP對數(shù)值-BNP基線對數(shù)值)與總蛋白改變值(隨訪總蛋白濃度-總蛋白基線濃度)呈負(fù)相關(guān)(P ＜0．000 1;r=0．472)，與白蛋白改變值呈負(fù)相關(guān)(P ＜0．000 1;r=0．485)，與膽固醇改變值呈負(fù)相關(guān)(P ＜ 0．002 6;r=0．326)，與血紅蛋白改變值或肌酐改變值間沒有相關(guān)性。

2．4 主要不良心臟事件的預(yù)測

在平均38個月的隨訪期間，發(fā)生21例主要不良心臟事件(其中6例因心力衰竭死亡)。采用單變量分析，年齡、心功能分級、充血性心力衰竭1年以上和糖尿病史與主要不良心臟事件相關(guān)。雖然基線血紅蛋白(P=0．027 6，0．760[0．596-0．970])、肌 酐 (P=0．040 7，3．274[1．051-10．194])和 BNP 對 數(shù) 值(P=0．021 9，2．974[1．171-7．554])與主要心臟不良事件相關(guān)，但在多參數(shù)模型分析中，這些指標(biāo)都不具有獨立預(yù)測能力。另一方面，隨訪期間BNP濃度對數(shù)轉(zhuǎn)換值、白蛋白、血紅蛋白、膽固醇、肌酐對主要不良心臟事件有顯著的預(yù)測性。多因素分析表明，隨訪期間的BNP對數(shù)轉(zhuǎn)換值和白蛋白是主要不良心臟事件的獨立預(yù)測指標(biāo)(表3)。還研究了幾個變量改變值預(yù)測主要不良心臟事件的能力，未發(fā)現(xiàn)血紅蛋白、膽固醇、總蛋白或肌酐改變值與主要不良心臟事件之間存在相關(guān)性，然而BNP對數(shù)轉(zhuǎn)換改變值和白蛋白改變值是主要不良心臟事件的獨立預(yù)測指標(biāo)(表4)。

表3 長期隨訪期間嚴(yán)重心臟不良事件相關(guān)因素分析[P值/優(yōu)勢比(95%CI)]

表4 Cox回歸模型中BNP和白蛋白改變值(Δ)對主要不良心臟事件的預(yù)測價值[P值/優(yōu)勢比(95%CI)]

3 討論

在本研究中發(fā)現(xiàn)，雖然BNP和白蛋白反映著不同的臨床特點，但BNP基線值與白蛋白濃度具有相關(guān)性，BNP改變值與白蛋白改變值呈負(fù)相關(guān)，隨訪期間BNP和白蛋白濃度是主要不良心臟事件的預(yù)測指標(biāo)。

充血性心力衰竭患者常有白蛋白減少。Horwich等[3]報道，白蛋白水平降低是一個有效預(yù)測收縮性心力衰竭患者死亡的指標(biāo)，1年內(nèi)低蛋白血癥患者死亡率為66%，而正常白蛋白患者死亡率是83%。Uthamalingam等[5]也發(fā)現(xiàn)，低蛋白血癥患者1年死亡率增加，尤其是急性失代償性心力衰竭患者。血清BNP和NT-pro BNP濃度和隨時間而改變的BNP改變值也是預(yù)測充血性心力衰竭發(fā)病以及死亡的一個指標(biāo)[8]。在本研究中，在校正已知的膽固醇、血紅蛋白和肌酐后，隨訪期間BNP和白蛋白是獨立預(yù)測指標(biāo)[7，9-10]。

血清白蛋白是由肝臟合成，具有維持血漿滲透壓、物質(zhì)結(jié)合和運輸作用、抗休克、抗氧化和自由基清除作用、營養(yǎng)作用、減輕水腫作用等生理功能，某些研究還發(fā)現(xiàn)，血清白蛋白與C反應(yīng)蛋白負(fù)相關(guān)[11]。在充血性心力衰竭患者，低白蛋白血癥不僅是由于食欲不振和營養(yǎng)缺乏造成，而且也是慢性炎癥、右心衰引起的肝功能障礙，以及分解代謝過度和血液稀釋造成的。低蛋白血癥可以降低膠體滲透壓，引起肺充血并急性加劇充血性心力衰竭[3-4]。此外，低白蛋白血癥可能導(dǎo)致其他功能紊亂，如癌癥或肺疾病，這些都會導(dǎo)致死亡增加[1-2]。BNP主要由心室壁張力增加引起，是左心室功能障礙、心室順應(yīng)性和心臟原因死亡的預(yù)測指標(biāo)，其水平反映缺血損傷的范圍和嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果表明，BNP對數(shù)改變值和白蛋白改變值對于預(yù)測主要不良心臟事件是很有意義的;同時還提示，在充血性心力衰竭患者護(hù)理治療中，營養(yǎng)支持與血液動力學(xué)改善一樣必需。然而，BNP與血清白蛋白是否存在直接的關(guān)系尚需進(jìn)一步研究。

目前的充血性心力衰竭治療指南推薦進(jìn)行血流動力學(xué)干預(yù)和神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，但沒有強調(diào)糾正營養(yǎng)不良，而這應(yīng)該是今后的研究方向[12-13]。本研究存在一定的局限性，主要是單中心回顧性研究且樣本數(shù)量有限，體重改變值無法有效利用。此外，患者的飲食和營養(yǎng)狀況是否影響白蛋白濃度也不清楚。

[1]Kenchaiah S，Evans JC，Levy D，et al．Obesity and the risk of heart failure[J]．N Engl J Med，2002，347:305-313．

[2]Lainscak M，Keber I，Anker SD．Body composition changes in patients with systolic heart failure treated with beta blockers:a pilot study[J]．Int J Cardiol，2006，106(3):319-322．

[3]Horwich TB，Kalantar-Zadeh K，MacLellan RW，et al．Albumin levels predict survival in patients with systolic heart failure[J]．Am Heart J，2008，155(5):883-889．

[4]Arquès S，Ambrosi P，Gélisse R，et al．Hypoalbuminemia in elderly patients with acute diastolic heart failure[J]．J Am Coll Cardiol，2003，42(4):712-716．

[5]Uthamalingam S，Kandala J，Daley M，et al．Serum albumin and mortality in acutely decompensated heart failure[J]．Am Heart J，2010，160(6):1 149-1 155．

[6]Kinugasa Y，Kato M，Sugihara S，et al．A simple risk score to predict inhospital death of elderly patients with acute decompensated heart failurehypoalbuminemia as an additional prognostic factor[J]．Circ J，2009，73(12):2 276-2 281．

[7]Horwich TB，Hernandez AF，Dai D，et al．Cholesterol levels and in-hospital mortality in patients with acute decompensated heart failure[J]．Am Heart J，2008，156(6):1 170-1 176．

[8]Tang WH，F(xiàn)rancis GS，Morrow DA，et al．National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine practice guidelines:Clinical utilization of cardiac biomarker testing in heart failure[J]．Circulation，2007，116(5):e99-e109．

[9]O’Meara E，Clayton T，McEntegart MB，et al．Clinical correlates and consequences of anemia in a broad spectrum of patients with heart failure:results of the Candesartan in Heart Failure:Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity(CHARM)Program[J]．Circulation，2006，113(7):986-994．

[10]Schiffrin EL，Lipman ML，Mann JF．Chronic kidney disease:effects on the cardiovascular system[J]．Circulation，2007，116(1):85-97．

[11]鄧次妮，雷 ?。毙孕募」Ｋ姥灏椎鞍着cB型鈉尿肽和超敏C反應(yīng)蛋白及左心室射血分?jǐn)?shù)的相關(guān)性[J]．中國綜合臨床，2012，28(8):838-841．

[12]von Haehling S，Stepney R，Anker SD．Advances in understanding and treating cardiac cachexia:highlights from the 5th Cachexia Conference[J]．Int J Cardiol，2010，144(3):347-349．

[13]Kung T，Szabó T，Springer J，Doehner W，et al．Cachexia in heart disease:highlights from the ESC 2010[J]．J Cachexia Sarcopenia Muscle，2011，2(1):63-69．