我國基層衛生綜合改革實施效果

代 濤 王 芳 李永斌

中國醫學科學院醫學信息研究所/衛生政策與管理研究中心 北京 100020

基層醫療衛生機構承擔著基本醫療衛生服務的重要職責，是居民健康的“守門人”。國際經驗表明，基層衛生服務發展較好的國家，衛生保健成本相對較低，人群的健康結果也相對更好。[1-2]我國新一輪醫改以建立基本醫療衛生制度為目標，以基層衛生綜合改革為重點，以實施國家基本藥物制度為抓手，著力于長效性的多渠道財政保障機制、競爭性的人事管理體制、激勵性的收入分配機制的系統改革，旨在建立“維護公益性、調動積極性、保障可持續”的新機制。[3]本研究系統梳理了北京、安徽、河南和重慶等四個典型地區的基層衛生綜合改革的主要做法，分析其在人才隊伍建設、人事分配制度改革、基層衛生機構運行狀況、服務數量與質量、醫患雙方滿意度等方面的改革進展和效果，為進一步深化改革提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 抽樣方法

采取立意抽樣的方法，在東、中、西部選取北京市、安徽省、河南省和重慶市作為典型地區，具體為：北京市抽取所有區縣1/3的社區衛生服務中心(共108家)；安徽和河南省分別選取三個地級市，每個市選取兩個區(縣)，重慶市選取3個區(縣)，調查抽樣區(縣)所有社區衛生服務中心(簡稱“中心”)和鄉鎮衛生院(簡稱“衛生院”)。

在基層醫療衛生機構開展機構、醫務人員、患者和處方調查，其中每個中心/衛生院抽取15名有兩年以上工作經驗的醫務人員；每個區(縣)抽取2家機構進行患者調查；在進行患者調查的機構內，以基本藥物制度啟動實施當月作為政策節點，分別抽取實施前一年內和實施后一年內處方各150張(3月、7月、11月各50張)，共抽取處方10 200張(表1)。

表1 定量調查樣本量

注：北京市原有鄉鎮衛生院全部轉為社區衛生服務中心，下同。

1.2 分析框架

2006年WHO提出了“系統模塊(Building Blocks)框架”， 將衛生系統劃分為服務提供、衛生人力、信息、醫療產品、疫苗和技術、籌資、領導和治理等模塊，通過實現可及、覆蓋、質量、安全等中間過程指標，以達到改進健康、增加反應性、提高社會和財務風險保護、提高效率等最終目標，即通過加強衛生系統改善人群健康結果。[4]依據上述框架，結合“投入—過程—產出—結果”的衛生改革評價思路，本研究將各項綜合改革政策和措施作為政策投入，作用于基層醫療衛生體系的主要要素，重點分析基層衛生服務提供體系、籌資變化、衛生人力等方面的進展，并比較改革前后服務效率、可負擔性、質量和滿意度等產出指標的改善程度，剖析綜合改革實施效果的內在作用機制以及存在的問題，為進一步完善改革提供建議(圖1)。

圖1 基層衛生綜合改革實施效果分析框架

1.3 資料處理方法

定量資料利用Epidata3.0建立數據庫，數據經錄入、核查和整理后，運用SAS9.2軟件、采用描述性統計學方法進行分析。定性資料采用分類、歸納、總結和提煉的方法進行處理，反映基層衛生綜合改革實施后的效果及問題。

2 結果

2.1 基層衛生綜合改革的主要做法

本輪醫改啟動以來，四個調研地區均將基層衛生綜合改革作為重點，主要從轉變補償機制、深化人事制度改革、完善收入分配機制和加強績效考核等方面進行。

主要做法：第一，明確基層功能定位，強化政府投入責任。將基層醫療衛生機構明確定性為公益性事業單位，政府承擔主要投資責任，定位于提供基本醫療服務和基本公共衛生服務。第二，以實行基本藥物制度為突破口，轉變補償機制。取消藥品加成政策，實施藥品零差率銷售，切斷“以藥補醫”機制鏈條，機構補償主要來源于政府補助和服務收費兩個渠道。政府補助按照“核定任務、核定收支、績效考核補助”，保障機構基本運行；對實施基本藥物制度和落實基本公共衛生服務進行專項補助。第三，深化人事制度改革，完善編制管理和用人機制。實行定編定崗不定人，編制作為聘用人員和核定收支、確定補助的重要依據；初步建立“競聘上崗、全員聘用、合同管理、能進能出”的用人機制。第四，推行績效工資和績效考核，調動醫務人員積極性。實施績效工資制度，建立按崗定酬、按工作業績取酬的內部分配激勵機制；建立以服務數量、質量、效果和居民滿意度為核心的績效考核機制，并將考核結果與機構的經費補助和個人收入掛鉤，與醫療和藥品收入脫鉤。

但各地做法也各有特點。北京市早在2006年就開始實施了收支兩條線財務管理和基本藥物零差率銷售；安徽省在改革初期先行先試的基礎上，以完善基本藥物制度的補償機制為核心出臺了“安徽基層醫改30條”，在補償和分配機制中實行了更為靈活的政策，收支結余按一定比例返還，提高獎勵性績效工資比例；河南省部分地區適時調整績效工資制度，提高獎勵性績效工資比例，部分地區將收支凈結余按一定比例返還用于二次分配；重慶市參照當地教育部門平均收入水平核定基層衛生單位績效工資“基準線”，并適時調整“托底限峰”政策為“托底調峰”政策，即提取一定比例的機構醫療收入用于績效工資發放，改變原來機構工資總額封頂的情況，引入工資增長機制，一定程度上調動了醫務人員的積極性，該市九龍坡區將村醫納入鄉鎮衛生院事業編制管理，在解決村醫身份方面有所突破。

2.2 基層衛生人力變化情況

2.2.1 編制數、實際在崗和在編在崗數

與2009年相比， 2011年四省市基層醫療衛生機構人員編制標準均有不同程度增加，達到或超過10名/萬人口，平均實際在崗人員數量保持相對穩定；與編制數相比，安徽和重慶實際在崗人員數相對偏少，而北京則略高；在編在崗人員普遍少于編制數(表2)。

表2 基層醫療衛生機構編制標準及人員配置情況(名/萬人口)

2.2.2專業技術構成

基層衛生技術人員專業技術構成以臨床執業(助理)醫師和注冊護士為主。在社區衛生服務中心，2011年執業(助理)醫師占衛生技術人員總數的比例與2009年相比普遍降低，重慶市下降較為明顯；公共衛生醫師和注冊護士占比則有較為明顯的增加。在鄉鎮衛生院，安徽和河南的執業(助理)醫師比例有所增加，重慶市則有所下降。安徽、河南和重慶2011年社區衛生服務中心的醫護比在1∶1左右，北京市僅為1∶0.66；鄉鎮衛生院該比值約為1∶0.65，表明注冊護士缺口仍然較大(表3)。

表3 基層衛生人員專業構成比例(%)

2.2.3 學歷和職稱結構

總體來看，基層衛生機構人員學歷和職稱結構均在逐步改善。2011年，社區衛生服務中心60%以上人員具有大專以上學歷，鄉鎮衛生院大部分不超過50%；在崗醫生中，無論社區衛生服務中心還是鄉鎮衛生院，具有中級及以上職稱的比例除個別地區外，均低于50%，但社區衛生服務中心比例高于鄉鎮衛生院(表4)。

表4 衛生技術人員學歷和職稱結構(%)

2.3 衛生籌資與費用

2.3.1機構收入結構

與2009年相比，2011年社區衛生服務中心總收入中財政補助收入占比除北京市外，其他三省市均明顯上升，但政府補助占收入比例差別較大，安徽省超過了50%，最低的河南省只有25%左右。社區衛生服務中心醫療收入占比相對穩定在20%～30%，北京一直穩定在15%左右，安徽和河南有小幅下降，重慶略有增加。藥占比除北京市外，其他三省市均有不同程度的下降。在鄉鎮衛生院，2011年與2009年相比，安徽、河南和重慶財政補助收入均有顯著增加，甚至都增加了一倍以上；醫療收入均略有下降；藥占比下降十分明顯(表5)。

表5 基層醫療衛生機構收入構成(%)

注：機構總收入中還包括上級補助收入和其他收入，所占比例較小，此處未列入。

2.3.2服務費用

關于服務費用，主要分為門診和住院兩個方面。2011年與2009年相比，社區衛生服務中心的次均門診費用除安徽省略有下降外，其他三地均有不同程度上升，北京市最為明顯；從平均住院費用看，除安徽小幅下降外，其他地區均有所上升；從平均處方費用來看，北京市有小幅上升，其他地區則有不同程度的下降，河南和安徽降幅顯著。在鄉鎮衛生院，安徽省次均門診費用下降較為明顯，河南、重慶兩省略有上升；平均住院費用較為穩定；平均處方費用，安徽、河南下降明顯，重慶有所上升(表6)。

表6 基層醫療衛生機構服務費用(元)

2.4 服務提供

2.4.1 服務數量與就診流向

關于門急診服務，社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院平均診療人次整體呈上升趨勢，只有重慶市的衛生院略有下降。關于出院人次，除重慶市外，其他三省市的社區衛生服務中心均有不同程度的下降；鄉鎮衛生院出院人次河南有所增加，安徽有較大幅度下降，重慶基本持平。從就診流向看， 在社區衛生服務中心，2011年與2009年相比，診療人次占轄區醫療機構診療總量的比例除重慶市外均有所增加，且所占比例已達到了20%以上，而衛生院除河南增長6個百分點外，安徽和重慶均有所下降(表7)。

表7 基層醫療衛生機構服務數量與就診流向

2.4.2 服務效率

從醫生日均門診人次看，在社區衛生服務中心，2011年比2009年均有不同程度上升；在鄉鎮衛生院，安徽、河南略有上升，重慶則有所下降。按照平均住院日計算，在社區衛生服務中心，北京、重慶有所上升，安徽、河南有所下降，差異不大；在鄉鎮衛生院，平均住院日均有小幅上升(表8)。

表8 基層醫療衛生機構服務效率

2.4.3 服務質量

以靜脈注射處方率、抗菌素處方率、激素處方率等為代表指標，分析醫療服務質量的變化。在社區衛生服務中心，合理用藥變化趨勢不明顯，2011年與2009年相比，靜脈注射處方率、抗菌素處方率北京與河南下降顯著，而安徽和重慶則略有上升；激素處方率，北京、重慶有所上升，安徽和河南則略有下降。在鄉鎮衛生院，河南省的三種處方率均有不同程度下降，安徽、重慶則有升有降，變化不規律(表9)。

關于公共衛生服務質量，高血壓和糖尿病有效控制率整體處于較高水平。與2009年相比，2011年安徽省中心的高血壓和糖尿病有效控制率、重慶市中心的高血壓有效控制率小幅降低，其他均有不同程度提高(表10)。

表9 合理用藥情況(%)

表10 慢性病有效控制率(%)

2.5 醫患雙方滿意度

2.5.1 醫務人員工作滿意度

50%～70%的醫務人員對工作總體感覺滿意，社區衛生服務中心醫務人員對執業環境的滿意率高于鄉鎮衛生院，安徽最高，為53.45%；對收入的滿意率在各選項中最低，除北京超過30%外，其他省市均在10%左右(表11)。

2.5.2 患者就醫滿意度

患者對社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院最滿意的是工作人員的服務態度和等候時間，其次是就醫環境；滿意度相對較低的是人員技術、設施設備和就醫費用(表12)。

表11 基層醫務人員工作滿意度(%)

表12 患者就醫滿意率(%)

3 討論

3.1 政府財政投入有所增加，基層衛生服務體系建設得到加強，但人力資源數量和質量尚未根本改善

三年醫改各級政府將投入重點聚焦在基層，城鄉基層衛生服務體系建設得到了前所未有的重視和加強，基層醫療衛生機構收入結構明顯改變，政府投入占機構收入的比例明顯增加。機構建設得到加強，機構標準化水平穩步提高，調研地區的機構達標率高于同期全國醫改監測平均水平(中心87.5%，衛生院70.8%)。[5]同時，基層醫務人員的配備總體向好，人員數量穩步增加，人才隊伍素質和結構得到一定程度的優化。通過多種途徑的培養和培訓，服務能力開始得到提升，60%以上的醫務人員反映其自身醫療技術水平和服務能力等相比于醫改前有明顯提高。

但是，目前基層衛生人力資源在數量和質量方面仍未根本改善，主要表現在幾個方面：一是缺編和空編現象同時存在。改革后雖然編制數已有明顯增加，但由于任務量較大，編制數不能滿足工作需要，同時由于基層待遇整體較差，吸引人才到基層仍存在較大困難，一些機構存在崗位流招、人才流失的現象；二是“定編定崗不定人”的改革仍不徹底，存在“在編不在崗”的現象[6]；三是專業結構不夠合理，特別是社區護士缺口較大，醫護比倒置，與世界銀行建議的1∶2的比例[7]差距甚大，目前1∶1不到的醫護比例顯然不能滿足基層預防保健、健康教育、家庭訪視等工作的需要；四是人員整體素質不高，農村地區更為突出，目前基層具有中級職稱的醫務人員明顯缺乏，與世界銀行建議的高、中、初級職稱人員比例的適宜水平(1∶3∶1)仍有較大差距。

3.2 基層衛生綜合改革是一項系統工程，形成穩定的運行新機制尚需一個過程

基層衛生綜合改革目標的實現，需要長效的多渠道財政保障機制、競爭性的人事管理體制、激勵性的收入分配機制等做支撐，以保證基層衛生服務的公益性，改變醫務人員服務行為，提高服務質量和效率，促進人群健康。[8]雖然各地結合自身實際，以實施國家基本藥物制度為突破口，通過加大政府投入、實施績效工資、開展績效考核等途徑改變基層公益性缺失、發展活力不足等問題，也取得了一些進展，但穩定可持續的運行機制建設仍面臨挑戰。

首先，公共財政體制仍然沿用“包干制”的簡單化管理思路，投入多以專項補助為主，結構性(預算)投入明顯不足，加之補助經費標準測算科學性不強，現有的運動式投入機制缺乏制度保障，投入隨意性大且可持續性欠缺；其次，在分稅制體制下醫療衛生等公共服務的支出責任主要在于地方政府，衛生事業資金需求高而短期內經濟效益不明顯，使得地方政府投入積極性不高，特別是經濟發展相對落后、地方財力有限的中西部地區，財政補助不到位現象仍較為普遍；再者，由于行政體系中“財權上收、事權下移”的矛盾，區縣級以下政府往往缺乏足夠的配套資金，導致中央政策在地方難以落實或缺乏持續性，最需投入的基層、農村地區被相對邊緣化。

在激勵機制方面，雖然績效工資得到推廣實施，績效考核也普遍開展，但是績效工資總額標準較低，與醫務人員的個人預期有較大的差距；收入的增長與工作任務的增加不相匹配；績效考核機制和工具不完善等導致醫務人員之間的收入沒有拉開差距，影響了工作積極性，特別是骨干人員的價值沒有得到充分體現，政策激勵效果不顯著，醫務人員對收入的滿意度較低。

3.3 基層衛生服務功能得到一定程度的落實，衛生績效需持續改善

基層醫療衛生機構定位于基本醫療和基本公共衛生服務的“雙重網底”，以促進全人群的健康為目標，為居民提供經濟、方便、安全、有效的基本衛生保健。[9]改革以來，調研地區基層醫療衛生機構基本醫療服務和基本公共衛生服務總體呈現向好趨勢，門診量逐年增加，基層診療人次占轄區診療總量的比例穩中有升，國家基本公共衛生服務項目廣泛開展，基層衛生服務逐步落到實處。就醫費用快速上漲有所遏制，部分地區費用下降明顯，居民就醫負擔有所緩解。然而，由于基本公共衛生服務任務重，考核壓力較大而備受基層重視，但基層現有人力資源相對不足，且服務模式尚處于探索階段，基本醫療與基本公共衛生服務協同程度不高，使基層衛生出現“顧此失彼”現象，部分地區基本醫療服務有所削弱，特別是住院服務減少較為明顯，衛生資源使用效率降低，農村地區更為突出。

改革以來，基本醫療和公共衛生服務質量均有不同程度的改善，取得初步成效。但是，基層合理用藥問題仍然比較突出，靜脈注射用藥和抗菌素使用較為普遍，有的地區抗菌素處方率仍超過60%，靜脈注射處方率達到40%～50%，與國際標準相比有很大的差距，少數指標超過國內平均水平。[10-12]究其原因，實行基本藥物零差率銷售后基層醫療衛生機構雖然從藥品本身獲得的收益下降，但是非基藥仍占一定比例以及使用輸液醫療器材等仍有利可圖，導致利益鏈條并未完全切斷，加之以質量為導向的績效考核機制尚不完善，對醫生的行為監管也難以完全到位，導致處方行為有不合理現象。

3.4 本研究的特點與局限性

本研究作為第三方獨立評價研究，以WHO提出的“系統模塊框架”為基礎，從投入、過程和產出構建評價框架，強調評價框架和指標體系的通用性、可比性和系統性；同時選擇東中西部有代表性地區開展現場調研，進行實證研究，研究結果具有一定的代表性；注重對不同層面的利益相關者進行調查，包括衛生行政部門、服務機構以及服務對象等，使結果更加客觀公正。

由于人群健康改善是一個長期過程，本研究距離改革啟動時間較短，難以在短期內對其長期效果和影響進行評價，故重點針對服務效率、質量、費用負擔和滿意度等近期效果進行分析，長期影響還需進一步觀察；另外，由于政策效果評價的社會實驗法、準社會實驗法等難以選擇對照，使本研究存在一定局限性。

4 建議

4.1 建立長效穩定的財政投入機制，切實維護基層衛生服務公益性

進一步落實財政保障制度，強化預算管理，逐步增加結構性(預算)財政投入，由專項補助逐步向一般性補助過渡，將政府投入制度化、常態化，并逐步上升為法律法規，從而建立穩定的長效補償機制。[13]完善政府購買服務機制，加強資金監管機制，確保資金及時到位，加強績效考核，提高資金使用效率。

4.2 完善人才引進與培養的長效機制，擴充基層衛生人才隊伍，優化人才結構

以全科醫生制度建設為契機，加強基層高素質適宜人才的培養。根據服務需求，科學測算和制定基層衛生機構人員編制標準，合理配備全科醫生、社區護士和公共衛生人員。加強與大醫院和專業公共衛生機構的互動，注重多學科交叉和實踐技能培養，提升基層服務能力。合理核定基層醫務人員的工資待遇，在崗位聘用、職稱評定、工資待遇和工作晉升等方面給予一定優惠政策傾斜，在人員聘用上給予基層一定的用人自主權和政策靈活性，創造良好的職業發展空間，使基層衛生人才“進得來、用得上、留得住”。

4.3 加強崗位管理與績效考核，完善績效工資制度設計，提升基層運行效力與發展活力

做好定崗定責和有效監管，真正實現從“編制管理”到“崗位管理”的轉變；建立以公益性為核心、以質量為導向的績效管理制度，構建系統的精細化服務質量標準與考核方案，依托信息化手段，提高考核效力。完善績效工資制度設計，合理核定基層醫務人員的工資水平，建立符合基層醫療衛生人員職業特點，以醫療數量、質量、風險程度及患者滿意度為核心的薪酬支付制度，建立“多勞多得、優績優酬”的收入分配機制，激發基層發展活力，調動基層醫務人員工作積極性。

4.4 轉變服務模式，堅持醫防并重，促進服務有機整合

堅持基本醫療與基本公共衛生服務并重，鞏固和強化基本醫療服務功能，更好的滿足群眾基本醫療需求。合理確定基本公共衛生服務項目，項目增加和內容拓展要與基層能力相適應。切實轉變服務模式，加強全科團隊服務，注重服務有機整合，增強服務協同性。

致謝

感謝中澳衛生與艾滋病項目的支持和衛生部政法司領導給予課題的指導；感謝北京市衛生局郭積勇副局長、河南省衛生廳黃紅霞副廳長、安徽省衛生廳徐恒秋副廳長、重慶市衛生局尹祖海副局長等領導的支持以及調研衛生行政部門和醫療衛生機構的協助；感謝參與調研的中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心的同事和研究生在資料收集整理和分析過程中付出的辛勤勞動。

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