醫護人員實施臨床路徑的依從性評價
——基于河南省醫療服務供方支付制度改革前后的比較

孫 楊 吳 建 謝雙保 張 敏 趙要軍 孟慶躍

1. 北京大學中國衛生發展研究中心 北京 100191 2. 鄭州大學公共衛生學院 河南鄭州 450001 3. 河南省衛生廳 河南鄭州 450003 4. 華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 湖北武漢 430030

臨床路徑(clinical pathway)是一組人員共同針對某一病種的治療、護理、康復、檢測等制定的一個適宜的、能夠被大部分患者所接受的照護計劃[1]，也是一種改進質量管理、控制醫療費用無效支出的管理模式[2]。截至2011年底，衛生部已經發布22個專業331個病種的臨床路徑，46.9%的公立醫院已經不同程度的開展臨床路徑管理工作。[3-4]在開展臨床路徑管理試點的近4年時間中，對其實施效果的評估、評價研究也隨之開展。

根據臨床路徑的特點，評價具體臨床路徑管理工作效果，需要考慮兩個方面：一是具體機構、病種使用的臨床路徑是否是一個符合機構和病種實際、科學、可行的“標準”；二是醫療服務提供過程中，這樣的“標準”在規范服務行為、提高醫療質量特別是醫療過程質量方面是否達到了預期效果。從目前已有研究看，多是依據國家標準，根據專家意見制定臨床路徑，缺乏一線臨床醫護人員的積極參與。[5-6]但臨床路徑是特定醫療機構內針對病種所提供的可操作化的路徑[7]，其性質和特點決定了必須更符合使用機構、環境和使用者的特點。在臨床路徑實際落實方面，一般采用終末質量指標，以評價平均住院天數、抗生素使用率、兩周再住院率等醫療服務質量終末指標的變化，研究病種次均費用和藥品費用變化情況。[8]但一般認為測量實際診療服務與臨床路徑的符合程度，很難得到與醫療質量之間的確切結論，因為測量這一吻合程度所需要的數據條件較為苛刻，基于患者或醫護人員自評、手寫的病案記錄或醫院信息系統收集的數據質量普遍較低，導致測量臨床路徑實施效果十分困難，同時實證研究也顯示，臨床路徑實施情況也確實不盡如人意。[9-11]

基于此，本文從河南省醫療服務供方支付制度改革的試點實踐出發，通過對臨床路徑文本與國家或省級臨床路徑編制指南的比對，以及分析醫護人員對于臨床路徑制定、可行性以及對醫療服務影響的認知情況，并采用“臨床路徑執行吻合度”的概念對醫療機構的臨床路徑落實情況進行分析，以期為完善相關政策提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于對河南省醫療服務供方支付制度改革情況的調研，主要有三個方面：一是醫療機構實行臨床路徑管理的臨床路徑文本資料；二是醫療機構的病案數據；三是對醫護人員臨床路徑開發與實施相關問題進行問卷調查。

1.2 研究對象與抽樣

1.2.1 調查機構

選擇開展多分組病種支付方式的宜陽縣和武陟縣為試點縣，選擇未開展多分組病種支付的汝州市作為對照縣。在試點縣，選擇參與支付方式改革的1所縣級醫療機構和3所鄉鎮衛生院作為研究組；在對照縣，選擇1所縣級醫療機構和3所鄉鎮衛生院作為對照組。

1.2.2 病例抽樣

在每個調查機構，根據疾病發生頻度，縣級醫療機構選擇排名前三的病種，每個病種抽取50例；鄉鎮衛生院選擇排名第一的病種，抽取20例。對2011年全年的病例，研究組按照改革點前后(以2011年6月底為時間分割點[12])對稱進行簡單隨機抽樣，對照組進行簡單隨機抽樣。通過分析改革前后、研究組與對照組之間在臨床路徑吻合度上的差異，每個病例選取住院病案首頁、長期以及臨時醫囑進行后續分析。本研究從3個縣級機構和9個鄉級機構中共抽取了10個病種、676份病歷進行分析(表1)。

表1 病例抽取的層級和份數

1.2.3 醫護人員抽樣

縣級機構抽取一線醫護人員各15人，鄉鎮衛生院按照具體人力資源情況抽取一線醫護人員各5～10人，具體的抽樣原則已在本研究前期的成果中進行描述。[13]

1.3 臨床路徑實際操作吻合度分析方法

目前國內外關于測量實際診療行為與臨床路徑之間符合程度的研究大多比較復雜，除一般性的使用二進制代碼分析臨床路徑中的關鍵行為執行情況以外[14]，Advani等人使用QUIL語言來研究臨床路徑的時間順序、替代診療和患者特異性等[15]。但QUIL語言在模型分析中沒有充分的利用醫囑，使得這一研究存在局限。ASBRU、EON、GLIF、PROforma等多種語言和模型系統，也被用于分析臨床路徑的依從情況，有些模型甚至支持多達43層流結構[16-18]，但這些研究都基于醫生是理性的(優先考慮質量)這一假設，并且通過復雜編程與軟件系統，建立醫生行為與質量變化等行為結果之間的聯系。

現實中，醫生對臨床路徑的依從行為受到多方面因素影響(包括主觀和客觀因素)，而研究這些影響因素與臨床路徑依從行為以及醫療服務質量和費用之間的關系，需要對醫生的臨床路徑依從行為進行清晰界定和測量。本研究所提出的臨床路徑實際操作吻合度算法，是為了客觀測量醫生在實際診療行為中依從臨床路徑情況，而不將醫生行為本身、影響因素與結果產出過早聯系起來，這是本研究與既往研究最主要的不同之處。

1.3.1 主要思路

將每個患者的住院過程分解為若干個“住院單元”，通過對“住院單元”臨床路徑吻合度的測算，最終疊加成為單個患者住院接受的診療服務與臨床路徑的吻合度。住院單元一般以“日”為單位，但在某些住院天數較長的內科病種的吻合度測算中，住院單元調整以“周”為單位，本次分析中只有腦梗死病種按照“周”住院單元進行評估，其他病種均以“日”作為住院單元。將病種主要分為手術病種與非手術病種進行評估。非手術病種以內科為主，主要評估“住院首日”、“住院次日”、“住院第三日至出院”3個住院單元；手術病種則主要評估“住院首日”、“手術當日”、“術后第一日”、“術后第二日至出院”4個住院單元。

1.3.2 吻合度的構成及計算

由于吻合度的計算是基于住院患者病案中的醫囑，因此在分析中將單元吻合度細化為醫囑內容的吻合程度，長期/臨時醫囑的吻合程度則基于醫囑內所涵蓋的診療護理行為、用藥行為和檢查行為與臨床路徑規定內容的吻合程度(表2)。

表2 吻合度的構成情況

吻合度計算均以實際提供的醫療服務中臨床路徑規定項目所占比例或所占要求完成項目的比例作為該項目的吻合度。例1和例2分別對應兩種不同吻合度的計算。

例1：剖宮產患者住院首日的臨時醫囑檢查項目病案記錄共執行8項，比照剖宮產臨床路徑，發現路徑規定的檢查項目為7項，實際執行的8項檢查中，在路徑規定內的為6項，非路徑范圍內的2項。該單元中檢查吻合度Jl=6/8=75%；

例2：剖宮產患者住院次日的長期醫囑中關于用藥項目病案的記錄共執行3項，比照剖宮產臨床路徑，發現路徑規定的用藥項目為5項，實際執行的3項檢查中，在路徑規定內的為1項，非路徑范圍內的2項。該單元中檢查吻合度Yc=1/5=20%；

病例路徑吻合度的計算：

單元吻合度FDn= [(ZcDn+YcDn)/2+(JlDn+YlDn+ZlDn)/3]/2

即，Zc診療護理吻合度(Zc)與用藥吻合度(Yc)的均值為具體單元長期醫囑吻合度，同理得到臨時醫囑吻合度(Jl、Yl和Zl的均值)。長期醫囑與臨時醫囑吻合度的均值為該住院單元的路徑吻合度。所評價病例的所有住院單元吻合度均值，為該病例最終的臨床路徑吻合度。

2 結果

2.1 樣本地區醫療機構臨床路徑與國家和省級標準的比較

本研究在宜陽縣和武陟縣的縣、鄉兩級醫療機構中，選取了較為常用的臨床路徑與衛生部、河南省的相關臨床路徑標準進行比對。在路徑制定方面，宜陽縣在遵循衛生部臨床路徑標準的基礎上，對用藥的選擇和使用進行了細化，并選擇性的增加了部分檢查；武陟縣臨床路徑與衛生部標準基本保持一致，在較為復雜的B路徑制定方面，制定了伴隨特定并發癥的臨床路徑(表3)。同一病種，A、B組的判斷依據以及A、B組路徑的含義已經在前期研究中進行了詳細論述。[12-13,19]

在鄉級層面，宜陽縣鄉級臨床路徑制定與縣級特點基本一致。武陟縣基本沿用了衛生部的相關標準作為機構使用的臨床路徑，由于武陟縣鄉級層面直至2012年才開始擴大病種的數量，因此2011年使用的路徑均相對簡單，同時也未見B組路徑的編制文件(表4)。

2.2 醫護人員對臨床路徑的認知與評價

表5匯總了醫護人員對于臨床路徑相關問題的認知。從組織過程來看，研究組所在縣的醫護人員對于臨床路徑制定過程的合理性判斷總體認同度較高，但武陟縣醫護人員認為臨床路徑制定組織過程不盡合理的比例高于宜陽縣。從制定的臨床路徑是否符合專業實際來看，宜陽縣醫護人員認為所制定的臨床路徑符合病種和專業實際的程度較高，而武陟縣醫護人員認為該地區制定的臨床路徑與本科室的實際符合程度較宜陽縣低。90%以上的宜陽縣醫護人員認為所制定的臨床路徑對診療行為的約束力明顯，而大多數武陟縣醫護人員認為臨床路徑對診療行為的約束并不明顯。對于實施臨床路徑前后診療行為是否發生變化，兩個縣認為變化并不明顯的比例均較高，同時醫生認為目前診療行為變化不明顯的程度均要高于護士。

表3 縣級醫療機構臨床路徑與國家標準比對結果

表4 鄉級醫療機構臨床路徑與國家標準比對結果

表5 醫護人員對臨床路徑的認知與評價, n(%)

2.3 醫護人員臨床路徑實施吻合度

通過對抽取的病例資料分析發現，在3縣相同可比的幾個病種中，除了小兒腹股溝疝以外，宜陽縣級醫療機構均出現了臨床路徑實施吻合度較高、改革前后變化較大的趨勢。汝州作為對照縣，其在單病種限價改革中所實施的臨床路徑實際操作與規定內容差別較大，總體上看，所選病種實際操作與其規定比吻合度不足3/4。武陟縣吻合度介于宜陽縣和汝州市之間，其相同的幾個病例，吻合度的絕對水平和改革前后提升水平都小于宜陽縣(表6)。

表7為鄉鎮衛生院臨床路徑吻合度情況。在所選的七個病種中，超過一半的病種路徑實施吻合度出現了下降。并且從整體上，只有三個病種的吻合度超過80%。而縣級醫療機構吻合度比較高的宜陽縣，其鄉鎮衛生院臨床路徑吻合度比較低。

表7 鄉鎮衛生院臨床路徑吻合度比較

3 討論

3.1 醫護人員的認可是臨床路徑有效實施的前提

本研究認為，好的臨床路徑應該根據國家臨床路徑指南的具體要求進行制定，在內容和原則上與國家臨床路徑指南相吻合，通過了衛生行政部門組織的專家審核并進行備案，更重要的是得到一線醫護人員的認可。

從結果來看，宜陽縣和武陟縣都嚴格遵循了國家頒布的臨床路徑指南，并在一些細節方面進行細化，更加本地化和具有可操作性。但在臨床一線醫護人員對臨床路徑的態度方面，宜陽縣和武陟縣出現了不同趨勢：宜陽縣的醫護人員對于臨床路徑制定過程、專業性和對服務提供的約束性評價整體上要高于武陟縣，這可能主要源于兩縣改革推進的方式和進度存在差異。宜陽縣采用的是漸進式的增加方式，臨床路徑的增加趨勢較為平穩，有利于醫護人員投入足夠時間編制臨床路徑，充分發揮了醫護人員的積極性，從而獲得了醫護人員的較高評價。武陟縣采用的是跨越式增加方式，先選擇部分病種積累經驗，之后迅速擴大病種數量，在短期內增加了患者和費用的覆蓋面，因此醫護人員一方面需要完成臨床工作，另一方面需要投入時間和精力開發本地化的臨床路徑病種，這給醫護人員造成很大壓力，醫護人員可能由于任務緊迫而無法充分參與臨床路徑的制定，使得武陟縣醫護人員的評價整體低于宜陽縣。因此，改革的制度設計固然是改革成功的重要因素，但改革本身的操作細節也會影響改革效果。在與臨床路徑和支付方式相關的改革中，在制度設計方面需要充分調動醫護人員的積極性，并且給予改革充分的時間。

3.2 臨床路徑吻合度一定程度上反映了醫療服務行為的變化

臨床路徑實施的吻合程度反映了醫護人員對于臨床路徑的依從情況，吻合度越高，差距越小，說明在實際操作中臨床路徑的執行程度越高。在以臨床路徑為基礎的支付制度改革中，很難評價臨床路徑的實際落實情況。本研究通過引入臨床路徑制定吻合度這一指標，對臨床路徑的落實程度進行量化判斷。這一指標并非是要求每一個病例的診療行為都與臨床路徑完全匹配，而是基于一定數量的病例，能夠對醫療服務提供的過程進行監督和評價。吻合度指標能定量展現醫護人員落實臨床路徑的情況，可用于臨床路徑運行情況的監測，同時作為說明實際醫療服務提供內容與臨床路徑所規定內容之間關系的指標，可與終末指標共同使用以評價醫療服務質量。

從結果來看，吻合度指標確實反映出改革地區在改革措施實施前后醫療服務提供行為上的一些變化?？h級層面，宜陽縣的臨床路徑與實際醫療服務的吻合程度較其它地區高，體現出臨床路徑在符合國家標準、得到使用者認可的情況下，落實程度較好；也反映出臨床路徑工作與支付方式同時進行改革，有利于完善醫療服務提供的激勵和約束機制。而在鄉鎮層面，臨床路徑在規范醫療服務方面的效果并不明顯，臨床路徑與實際醫療服務之間的差異較大，改革前后吻合度的變化呈現增降互現的情況，這可能是由于改革本身在實際操作過程中所設計的激勵機制難以兌現，或者與機構內部監督機制無法按照改革設計運行有關。鄉鎮一級醫療機構的信息化水平較低，改革前期重點關注縣級醫療機構等因素，客觀上也增加了對鄉鎮醫療機構服務監管的難度。同時，收支兩條線、基本藥物政策等對于鄉鎮衛生院行為的影響也可能導致上述問題，這有待于后續研究進一步驗證和分析。

3.3 下一步研究方向

臨床路徑依從研究需要在以下幾個方面進一步探索：一是臨床路徑執行吻合度的算法可以進一步細化，使得吻合度指標計算更加科學；二是通過計算機編程手段，使吻合度計算更加便捷，最終實現對于臨床路徑執行吻合度的實時描述；三是基于實證對吻合度指標與質量、費用等相關指標的關系作進一步研究；四是拓展臨床路徑依從研究的內涵，本研究所闡述的吻合度實際為臨床路徑完成度的概念，即按照臨床路徑要求，哪些服務是在臨床路徑范疇內按時間、數量等要求完成的，后續研究可以進一步對非臨床路徑的診療行為展開分析，以體現實際診療中臨床路徑的變異情況。

[1] 武廣華. 臨床路徑概述[N]. 健康報, 2006-12-29.

[2] 孫瑋. 臨床路徑管理運行效果研究[D]. 濟南: 山東大學, 2011.

[3] 杜樂勛. 支付方式改革：走好臨床路徑的原動力[N]. 醫藥經濟報, 2012-06-22.

[4] 中華人民共和國衛生部. 衛生部召開2012年臨床路徑管理工作會議[EB/OL]. (2012-05-14) [2013-02-25]. http://www.moh.gov.cn/maxw/pldhd/201205/54687.shtml.

[5] Yip WC-M, Hsiao W, Meng Q, et al. Realignment of incentives for health-care providers in China[J]. The Lancet, 2010, 375(9720): 1120-1130.

[6] Meng Q Y, Yip W, Langenbrunner J, Health Provider Payment Reforms in China: What International Experience Tells Us[R]. World Bank, 2010.

[7] van de Klundert J, Gorissen P, Zeemering S. Measuring clinical pathway adherence[J]. Journal of Biomedical Informatics, 2010, 43(6): 861-872.

[8] 楊帆, 于保榮, 杜凱, 等. 實施臨床路徑及按病例支付改革后的效果評估——以成人腹股溝疝為例[J]. 衛生經濟研究, 2012 (8): 9-11.

[9] Hamilton G. Measuring adherence in a hypertension clinical trial[J]. Eur J Cardiovasc Nurs, 2003, 2 (3): 219-228.

[10] Milchak J L, Carter B L, James P A, et al. Measuring adherence to practical guidelines for the management of hypertension: an evaluation of the literature[J]. Hypertension, 2004(44): 602-608.

[11] Konrad R A, Lawley M A, Criswell M E, et al. Using information system messaging to characterize patient ow by diagnostis[R]. School of Industrial Engineering, Purdue University, 2008.

[12] 吳建, 周學山, 謝雙保,等. 河南省開展醫療服務綜合支付改革的實踐與思考[J]. 中國衛生政策研究, 2012, 5(7): 39-44.

[13] 孫楊, 趙要軍, 張敏, 等. 河南省醫療服務供方支付制度改革試點滿意度分析[J]. 中國衛生政策研究, 2013, 6(3): 31-37.

[14] Günther W C, Rozinat A, van der Aalst W M P. Activity mining by global trace segmentation[M]. //van der Aalst W M P, Mylopoulos J, Sadeh N M, et al. Business process management workshops. Berlin/Heidelberg: Springer, 2010.

[15] Advani A, Shahar Y, Musen M A. Medical quality assessment by scoring adherence to guideline intentions[J]. J Am Med Inform Assoc, 2002, 9(6 Suppl 1): s92-s97.

[16] Mulyar N, Aalst W, van der Peleg M. A pattern-based analysis of clinical computer interpretabel guideline modeling languages[J]. J Am Med Info Assoc, 2007, 14(6):781-787.

[17] Peleg M, Tu S, Bury J, et al. Comparing computer-interpretable guideline models: a case-study approach[J]. J Am Med Info Assoc, 2003, 10(1):52-68.

[18] Tu S, Campbell J, Musen M A. The structure of guideline recommendations: a synthesis[C]. AMIA Annu Symp Proc, 2003.

[19] 孫楊, 謝雙保, 張敏, 等. 河南省宜陽縣供方支付制度改革效果評估[J]. 中國衛生政策研究, 2013, 6(3): 26-30.