大型公立醫院學科整合的初步探索

王靜成

學科建設是醫院發展的基礎和關鍵，是醫院發展恒久不變的主題。當前，公立醫院改革已進入深水區，公立醫院的運行機制、管理體制變革勢在必行。大型公立醫院規模的擴大與管理滯后已成普遍現象，傳統的二級學科缺乏學科專業精細化分工，影響學科發展的主攻方向，出現了人員通而不專的矛盾。這些矛盾將迫使醫院管理者重新思考涉及生存與發展的結構設計問題，設法構建具有較強彈性和能力的組織結構，以及創建新的激勵模式更好地激發人的活力和進取精神，多學科的整合發展已成為必然趨勢。

1 學科整合的必要性和重要性

1.1 學科整合的必要性 醫學的發展，使得各專業領域的分化越來越細，而治療的方法則越來越多元化，勢必在相關科室之間存在著爭搶病員的情況，專業壟斷顯然會導致各專科之間互相排斥、指責、互損而非互補的局面。這種狹隘的觀點必將導致醫療質量下降，各專科發展的停滯及倒退。可見，專業領域的細分化自然是合理的，但孤立化則是有害的，尤其腫瘤、代謝類心腦血管疾病等，因此醫院進行多學科整合發展是十分必要的。

1.2 學科整合的重要性 學科通過整合，使其優勢互補，共同發展，既能提高醫院整體醫療質量，同時避免了因各科之間專業局限性，對某些疾病診治手段的單一化而導致的醫療水平停滯不前[1]。綜合醫院學科的科學、合理整合對于堅持“以病人為中心”，規范與優化醫療服務流程，提高醫療質量和工作效率，降低醫療成本，注重病人參與，實現醫療工作從疾病到病人，從病人到全體社會人群的轉變，推動相關學科共同發展，都具有重要的實際意義[2]。

2 學科整合的發展現狀

在國外，近代整合醫學一詞起源于英文“Complementary and Altemative Medicine”，簡稱“CAM”，這類醫學在許多專家及醫師的臨床實證與研究堅持下，逐漸形成一股不可抵擋的醫學新潮流，而后來通過整合這些經過科學研究支持與認證過的CAM項目，并與主流醫學進行一定程度的合作與互補，就形成了整合醫學的完整范疇[3]。美國從80年代起，尋求整合與另類醫學的比例就不斷升高，美國德州MD安德森癌癥中心是一家集腫瘤臨床診斷、綜合治療及基礎科研于一體的大型醫院，1993年該院整合神經外科、神經腫瘤科、神經腫瘤病理科、神經影像、神經腫瘤放療、兒童腫瘤、心理學、流行病學及統計的優勢，成立神經腫瘤中心，通過多學科的協作，最大限度的提高神經腫瘤患者的預后及生活質量[4]。1999年，國內也提出了整體醫療的新觀念，學科整合的思想才由此而生。國內主要有以復旦腫瘤醫院為代表的學科協作模式、華西醫院為代表的疾病主導整合模式以及北京垂楊柳醫院為代表的中心化整合模式。

3 多措并舉 推進學科整合發展

學科的整合應根據醫院學科發展的實際情況，以系統疾病為依據，從人才、學科、制度等方面多措并舉，不斷推進學科合理、科學的整合，最終實現專病專科化、治療綜合化、內外一體化，在方便患者就醫的同時，帶來醫院經濟效益和社會效益的雙豐收。

3.1 細化學科專業 為學科整合夯實基石 專業細化是學科建設的關鍵，是專業技術向精深發展的必經之路，也是學科整合的堅實基礎。細化專業目的就是“專病專治”，應根據醫院規模、人才、設備等基礎條件，結合科室特色優勢，選擇專科專病，進行重點建設和重點突破，使這些專科專病的診治成為醫院建設和發展的重要支柱。只有各學科精、細、專，強強聯合才能形成1+1>2的效果。2007年，我院根據病人的需求，堅持在條件成熟的基礎上，對已具有一定規模的專科實行三級分科，細化專業方向，調整專科與病區設置。如：骨科分為關節外科、脊柱外科及手外科、創傷骨科；普通外科分為胃腸外科、肝膽外科、甲狀腺乳腺外科、微創外科、血管外科、兒外和疝外；消化內科分為胃腸組和肝膽胰組；心血管內科分為冠心病病區、心理失常病區等；婦產科分為醫學生殖中心、婦科腫瘤、產科。通過科學的規劃、精心的組織，醫院的亞專科建設更加完善、合理，各項專業技術更趨精細化，醫生由“全能”轉向“專能”，培養了一批專科人才，切實推動了專科發展。隨著專業的細化，各專業人員的技術水平迅速提高，解決疑難疾病的診治能力明顯提高，為專病專治和學科的整合夯實了基礎。

3.2 組建新興學科 為學科整合提供有力支撐 病人的需求就是我們努力的方向，根據近年來疾病譜的變化，醫院先后成立了ICU、介入科、甲狀腺乳腺外科、疼痛科、康復醫學科、血管外科、手外科、高血壓科、臨床心理科等一批新興學科，使過去許多不能看的疾病，現在不出揚州市就能得到有效解決。這些新興學科也為多學科的整合提供了有力支撐。如新建疼痛科，并以此為基礎，將與慢性疼痛治療相關的康復科、理療科、針灸科、推拿科整合為疼痛康復醫學中心。

3.3 強化專業人才隊伍建設 為學科整合提供人力保障 近年來，醫院不遺余力培養專業人才。對學科帶頭人、重點學科的業務骨干以及具有研究生學歷的人員，根據進行不同層次培養，在選派他們到國內最先進的醫療機構學習進修的同時，每年還派出20多位專家前往德國、加拿大、以色列、美國、臺灣等國家和地區深造，以此全面提升個人綜合素質和解決臨床實際問題的能力。醫院十分重視高層次專業人才引進，每年都鎖定重點院校，實施定點招聘，引進特殊專業人才來院工作。醫院實行評聘分開，績效分配充分體現多勞多得、優勞優酬。一系列的引才理念和用才機制，形成了專業人才各顯其能、優秀人才脫穎而出、學成人才爭相回院、高層人才蜂擁而來的喜人局面。

3.4 建立健全制度 為學科整合提供有效激勵機制 我們先后出臺了一系列獎懲條例。如《關于表彰科技成果獎、醫學新技術引進獎、科研中標獎獲獎個人的決定》、《關于表彰獲國家自然科學基金項目的決定》等。為了全方位加強學科建設，發揮學科帶頭人作用，還實行了四優先政策：重點專科政策優惠，經費優先投入，科研優先立項，設備優先購置，人才優先培養和引進。對省、市級重點專科加大了培養和發展經費，為學科建設的發展提供了強有力的經濟保障。近3年來，醫院為學科帶頭人、重點人才、重點專科配套培養經費近千萬元。

3.5 加大投入力度 為學科整合提供硬件保障 有效的信息資源管理，是醫院發展的重要支撐條件，也是學科整合的重要保障。我們啟動了HIS醫院管理系統，實行醫療全過程的信息化管理，全院計算機連網、信息資源共享，簡化了就診、收費、住院等診治程序和環節；還加強院外信息體系，建立網絡醫院協作模式，開展遠程醫療會診。信息化的運用，為學科整合提供了有力的信息和管理支持。醫療設備對學科整合具有保障作用，我們在整合原有設備資源的同時，近3年來，還先后添置了百萬元以上的大型儀器20套。現有64排PET-CT、寶石CT、3.0磁共振，64排CT、容積調強性直線加速器等大型設備。這些新設備的投入，既提高了醫療診斷水平，促進了新技術、新項目的開展，也為學科整合提供了必備的設備條件。

4 優化醫療模式 為學科整合提供有效載體

從2010年以來，我們堅持以病人為中心，以重點學科為依托，在學科細化的基礎上，集中系統疾病相關科室專家的智慧，為患者提供最優治療方案的學科整合醫療新模式。主要有松散性和緊密性兩種學科整合形式。

4.1 組建松散型學科整合模式 松散型學科整合就是以某種疾病為依據，將相關科室整合在一起組成的診療團隊。我院先后成立了腦卒中中心、肺癌聯合診治中心、骨質疏松診療中心、肝癌規范化診治協作中心、疼痛康復醫學中心等。如2010年醫院成立腦卒中中心，該中心專家主要由神經內外科、心臟內外科、內分泌科、血管外科、影像科、介入科、超聲科及麻醉、ICU等多科科主任和醫療骨干組成。為促進各科相互協作，密切配合，我們制定了腦卒中中心的運行模式，建立了一整套包括會診、篩查、急診、住院、治療及管理的規范、流程；規定腦卒中中心牽頭，組織各相關臨床醫技科室對新入院患者及檢查結果進行討論，將疾病管理、健康管理理念應用于腦卒中患者的診治康復全過程，因為這項工作的開展，不僅作為衛生部腦卒中篩查與防控基地而且多次受到衛生部表彰。在門診診區醫院還按照疾病系統進行空間規劃，組建聯合門診，通過多科醫生共同制訂臨床路徑，規范診治，縮短平均住院日及入院等待時間，將傳統的一個醫生，一個病人，開一個處方，做一個手術的純治療型模式轉變為群體、預防、保健和主動參與的模式，取得了良好的效果。

4.2 開展緊密型學科整合 緊密型學科整合就是將學科性質相近的科室整合在一起進行學科建設和管理。我們利用病房大樓建設和病房搬遷的時機，打破內外科大樓分離的舊格局，按系統疾病分配醫療空間，把同一系統疾病的相關內科和外科從空間上布局到一塊。與此同時，還在就近的空間新建系統疾病的綜合病房，病床供本系統疾病的內外科醫生共同支配，綜合病房的管理由護士長和護理單元進行。醫院在試點成熟的基礎上，已經建立了消化系統疾病綜合病房，胃腸疾病的病人由胃腸外科和消化內科胃腸組共同會診，制定臨床路徑和治療方案。成立了肝膽胰脾診治中心，設立膽胰疾病病區(膽胰內科專業組和膽胰外科專業組組成)和肝脾疾病病區(肝脾內科專業組和肝脾外科專業組組成)，由外科和內科病組共同管理收治的每個患者，對診斷依據、治療方案、診治過程以及藥物合理應用等方面進行集中討論分析，一起制定治療方案。同時在科研、人才、績效等方面進行真正融合，共同管理。

5 實施學科整合帶來的變化

經過整合后的科室已經形成了初步的品牌效應。不僅提高了醫療質量，而且有效降低了醫療費用，促進了人才隊伍的壯大，推進了新技術的引用，學科建設得到了長足發展，醫院的核心競爭力得到增強。

5.1 醫療效率、醫療質量得到提升 醫療費用得到有效控制 2011年全院病人收治62 151例， 比2009年增長23.43%；術后死亡率由2009年的0.55%也下降至2012年的0.51%。

平均術前等待日從2009年2.91天下降到2012年2.38天；平均住院日已由2009年11.47天，下降至2012年10天以內，下降1.47天。平均住院費用及門診費用的增長得到有效控制。

5.2 專業人才綜合能力得到提升 整合后學科所取得的成績，為人才的發展也搭建了平臺，形成了筑巢引鳳的局面。吸引了高學歷人才來我院工作，突破了人才匱乏的瓶頸，從源頭上提升了人才質量。

5.3 科研課題取得新突破 2010年，我院實現了國家級課題零突破；2011年又取得了歷史性飛躍，醫院獲得6項國家自然科學基金項目；2012年又獲5項國家自然基金項目。

5.4 推進了醫療技術應用 婦產科、泌尿外科、耳鼻咽喉科微創手術率已達90%以上。胃腸、肝膽外科在多個領域都能進行腔鏡手術，并成功開展了胰十二指腸腔鏡切除術及全胃腔鏡切除術，現在普外科全科已經形成了開展微創手術的良好氛圍，同時也促進了介入治療迅猛發展。

6 實施多學科整合體會和思考

推進學科細分，加強專病管理，探索聯合診療是今后醫院發展的方向。在學科整合的實踐中我們體會到學科整合，不是按主觀意志強行合并與重組，更不是亂拼亂湊。它是根據醫學發展進程中出現的整體化趨勢，對醫學各方面的知識、學科、資源，按照發揮最佳效益的要求，重新進行組合與協調，真正體現對患者以人為本，以患者為中心的理念[5]。當然，在醫學整合的進程中，還會產生新的專業或專科。當前的整合，只是醫學發展的新拐點，它體現醫學專科化與整體化，但其中也會有反復、有迂回、有探索、更有創新[6]。

6.1 在思想上充分認識開展學科整合的目的和意義 經過幾年的學科細分、專病專治到學科整合發展，無論是管理層、科主任，還是醫生隊伍都對學科整合有了深刻的思想認識，通過合理整合不僅有利于簡化診療流程，縮短就診時間，降低醫療費用，提高運行效率，方便群眾就醫，減輕群眾負擔；有利于改革傳統醫療服務模式，為患者提供高效、便捷、綜合的診療服務。當務之急是當前根據醫療服務發展需要，利用一切有利于醫院重組和整合的資源，合理調整結構，實行優化組合，對部分重點專科進行優化組合，使之突出特色，促進學科的快速發展。

6.2 重視學科帶頭人的選拔培養 學科帶頭人首先自己要提高綜合素質和業務素質，要謀劃全科如何進行重點專科建設，凝聚力量，凝聚人心[7]。因此，學科帶頭人的優選成功與否是學科建設的核心。結合我院實際，要重點選拔培養那些即具有服務高水平的醫療、教學、科研和管理工作業績；又具備良好人文素質包括人文知識、做人做事之道，能出以公心處理各種矛盾糾紛，具有良好的形象和聲譽的學科帶頭人。

6.3 建立有利于患者利益的監管和評價體系 由于醫療服務的特殊性和多學科整合的特點，學科整合所產生的結果會對參與整合的相關科室利益產生不同的影響。因此我院在學科整合過程中嚴格執行上級物價主管部門的相關規定，同時積極聽取行風監督員的有關意見，并在各個科室設置了兼職物價員，形成整合監管機制，共同監管，建立起有利于患者利益的監管和評價體系。

6.4 運用現代管理的手段促進學科整合發展 一要不斷探索細分和整合的診療模式，以臨床路徑管理為切入點，探索大病按病種付費，努力控制醫療費用。二要通過信息化手段，建立數字化的人力資源信息系統，將醫院內外有關人力資源的信息集成為一個信息包，方便和增強醫院管理者對這些信息的管理。要做好人才儲備工作，強化人才的儲備和技術培訓，使某些關鍵新技術不會只被個別獨享；三要重視運用工作團隊，建立工作分擔機制，新技術、新項目要通過工作團隊來完成，整個運作過程是團隊中每個成員共同努力的結果。通過這些手段，來保障醫院穩定掌握高端技術，持續推進學科發展。

6.5 正確對待實施過程中存在的一些問題和困難 目前影響醫院學科整合的主要原因有：一是學科發展不平衡。某些學科發展緩慢且不平衡影響了學科整合的速度，對這些弱勢科室進行強行整合勢必存在“拉郎配”現象。二是人才隊伍結構不夠合理。許多科室存在人才斷層現象，某些學科高年資醫師偏多，青年醫師數量不足，而某些學科又恰恰相反，沒有形成良好的梯隊；同時還有些科室存在人員職稱結構不均衡的問題，高級職稱人員偏多，許多尖端技術掌握在少數高級職稱人員手中，不利于學科的長遠發展。三是管理方式滯后。某些學科整合承擔者習慣沿用傳統管理方式、方法，創新意識不強、創新能力不足，與其他科室溝通渠道不暢，缺乏合作精神，造成資源內耗，浪費時間和資源。評價和監督體系指標不夠動態和靈敏，不能全面反映重點學科建設的各個領域，一般比較重視優勢學科整合的中期管理，前期管理(需求、趨勢、資源分析)不足，后期管理(成果轉化、學科群的交叉融合)重視程度不夠。四是科研項目及高水平科研成果不夠。學科的發展，科研項目及高水平科研成果不夠是其瓶頸。要解決以上問題必須要有系統的學科整合思路，輔以科學的整合方式，才能進一步推進專業細分——病種管理——學科整合的新型發展模式，才能在競爭中處于有利地位，促進醫院發展。

1 向月應，王慶林．現代醫院整體醫療理論與實踐[M]．北京:人民軍醫出版社，2009：4.

2 胡大一．現代醫學發展探尋多學科整合之路[J].醫學與哲學(人文社會醫學版)，2009，30(2):8-9，13.

3 Scott A．Quality lessons. Patient-centered care vital to outcomes， cost．Mod Healthc.2010Nov 15;40(46):22.

4 Qudah F，Brannon M，McDougall P.Integrated clinical management: a model for clinical integration.Top Health Inf Manage.1998 Nov; 19(2):1-11.

5 杜治政．醫學整合:推進醫療公正的新探索[J].中國醫學倫理學，2009，22(1):7-10，13.

6 唐星明，黎介壽．高層次醫學創新人才培養的實踐與成效[J]．中華醫學雜志．2005，14：944-945.

7 杜治政．關于醫學整合的幾點認識[J].醫學與哲學(人文社會醫學版)，2009，30(4):3-7.