臨床路徑管理和電子病歷系統建設中存在的問題與對策

陳 長

臨床路徑(Clinical Pathway)是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫學證據和指南為指導來促進治療疾病的管理方法，其內容簡潔、易讀，適用于多學科多部門具體操作，是針對特定疾病的診療流程，注重治療過程中各專科間的協同性、注重治療的結果、注重時間性，最終起到規范醫療行為，降低成本，提高醫療效率和醫療質量的作用。

電子病歷 (EMR，Electronic Medical Record)也叫計算機化的病案系統。它是用電子設備保存、管理、傳輸和重現數字化的病人的醫療記錄，可取代手寫紙張病歷。它的內容包括紙張病歷的所有信息。其傳送速度快、共享性好、存貯容量大、使用方便、成本低。

推動醫院臨床路徑的廣泛實施，落實“三合理規范”，完善醫院電子病歷系統功能，促進醫療機構信息化建設，對于進一步規范臨床診療行為，控制醫療費用不合理增長，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務具有重要意義。

1 揚州市臨床路徑管理和電子病歷系統建設工作現狀

揚州市于2012年8月下旬組織8名市直三級醫院醫務管理、信息工程專家，對全市23家二級以上醫院、4家社區衛生服務中心的臨床路徑管理及電子病歷系統建設工作進行了專項調研。調研采用聽取匯報、查閱資料、現場查看，人員訪談等方式，重點對醫療機構臨床路徑管理和電子病歷系統建設應用水平進行了評估。

1.1 健全組織 加強領導 大力推進臨床路徑管理工作 衛生部《臨床路徑管理試點工作方案》等文件下發后，我市大部分醫院能夠按照衛生部、江蘇省衛生廳的要求開展臨床路徑管理工作，建立了臨床路徑試點工作領導小組、專家指導組、質控管理組、科室實施小組等組織網絡體系。研究部署臨床路徑實施工作。同時結合醫院實際，科學編制試點病種的實施性臨床路徑，開展臨床路徑實施結果的評估和評價，將臨床路徑管理工作納入月度績效考核，以充分調動醫務人員工作積極性。據統計，截至2012年11月底，揚州市23家二級以上醫院中有19家醫院的86個科室開展了261個病種的臨床路徑管理工作，開展醫院數占二級以上醫院總數的82.6%。其中，公立醫院15家，占開展醫院總數的78.94%。2012年1-11月，全市開展臨床路徑管理病例數為9 239例，完成率達到82.26%。通過開展臨床路徑管理，醫院的醫療質量控制指標進一步好轉，臨床路徑管理病例的醫療質量和醫療安全指標控制良好，臨床用藥更加規范，醫療費用得到大幅降低，醫療效率和患者滿意度進一步提高[1]。此項工作開展較好的醫院有：蘇北人民醫院、高郵市人民醫院等。其中，蘇北人民醫院積極推進此項工作，實施了26個專業32個病種臨床路徑，取得了積極成效，住院總費用和平均住院日得到不同程度的下降，抗菌藥物臨床應用比例也有所下降。對比進入路徑前后各病種，平均住院日從7.89天降低到7.51天，降低0.38天 ；人均住院費用從9 762元降低到6 979元，降低了28.5%；膽囊結石伴慢性膽囊炎病種的平均住院天數從12.08天降低到7.57天，降低了4.51天，平均住院費用從16 451元降低到9 777元，降低了40.5%；腦梗死病種平均住院天數從17.29天降低到12.79天，降低了4.5天，平均住院費用從20 034元降低到16 017元，降低了20%；住院患者抗菌藥物使用率由55.3%下降到42.8%，同比下降了22.6%。

1.2 整合資源 加大投入 切實加強電子病歷系統建設 調研發現，揚州市23家二級以上醫院中建有電子病歷系統的醫院有13家，占二級以上醫院總數的56.52%。其中公立醫院10家，占二級以上公立醫院總數的52.63%。有關醫院能夠認真落實衛生部、省衛生廳的工作要求，按照電子病歷數據標準、功能規范和醫院信息平臺技術解決方案等，切實重視電子病歷系統建設，電子病歷系統中醫生工作站、護士工作站基本建立，病房醫囑處理、醫囑執行、住院病歷記錄等功能齊備。部分醫院在信息系統建設的基礎上，對HIS、LIS、PACS等系統進行整合，檢驗檢查科室LIS、PACS基本覆蓋檢驗結果記錄、檢驗報告生成，放射、病理等檢查圖像的資料采集與傳輸。蘇北人民醫院、儀征市人民醫院、揚州市江都人民醫院、高郵市人民醫院等將臨床路徑管理、合理用藥知識庫等模塊嵌入信息系統平臺，具有抗菌藥物使用權、病歷書寫訪問權、特殊藥品使用權、手術級別權限管理等功能，這些醫院通過不斷整合醫院內部信息孤島，進一步共享資源，應用于醫療質量管理持續改進體系，提高了醫院管理質量、醫療質量和醫療效率。

2 存在的突出問題

2.1 臨床路徑工作重視程度不夠 推進不夠深入 數據表明，揚州市仍有13%二級醫院未開展臨床路徑管理，而在開展的醫院中大部分臨床路徑管理工作都是通過紙質媒介完成的，實質性內容不多，變異的確定及分類不明晰，未能與電子病歷有效整合，實施效果不明顯。究其原因，主觀上各醫院對臨床路徑管理工作的認識程度存在較大差異，部分醫院對臨床路徑實施的目的和意義認識存在一定誤區，工作積極性不高，部分醫院未積極建立相應的管理組織和制度，未能結合本單位的實際情況進行修改和細化，對實施過程中存在的系列問題沒有及時研究解決；客觀上，目前的醫療保險支付制度，是國內臨床路徑推廣應用緩慢的主要原因之一[2]。由于在按人頭付費、按病種付費、總額預付等醫保支付方式的改革方面尚無突破，醫保經辦機構與醫院的談判機制和購買服務的付費機制以及醫保部門、衛生行政部門對醫療服務質量的實時監控系統也未建立，對醫療服務的監管未過渡到對醫務人員醫療服務行為的監管。而且部分醫院因加床嚴重、醫務人員短缺，部門之間支持協調不到位，路徑要求檢查的設備和技術缺乏，進入臨床路徑管理的病例數量、質量不符合相關要求。從面上來看，全市臨床路徑管理工作還很粗淺，質量有待提高。

2.2 電子病歷系統建設資源未整合 資金投入不足 數據表明，揚州市23家二級以上醫院中仍有10家未建立基礎電子病歷系統，其中公立醫院9家，占二級以上公立醫院總數的39.13%。二級甲等醫院的信息系統雖然基本建立，但系統整合處于初級階段，電子病歷上馬時間都比較短，應用水平達到2級的還不多，與HIS、LIS、PACS的整合欠缺，資源共享率低；部分醫院使用較為簡易的電子病歷系統，與衛生部《電子病歷規范》要求有一定差距。門診檢驗、檢查項目申請功能應用覆蓋面不足，PACS未覆蓋全部檢驗檢查圖像結果采集與傳輸，數據備份管理欠缺；部分醫院在信息化項目上資金預算太少，硬件網絡陳舊，機房設備功率太小，只能維持現行系統的運行，沒有足夠的資金支持；有些醫院信息科技術實力較弱，缺乏相應專業技術人員，現有技術人員以及軟件服務商的整體實力，滿足不了電子病歷系統功能擴充需求，不足以支持醫院信息化建設的持續發展。

2.3 醫院信息化程度不高 不能滿足臨床路徑管理需要 以電子病歷為基礎的數字化臨床路徑管理系統是實施臨床路徑的關鍵，從某種角度上說，電子病歷系統是臨床路徑管理的技術基礎。但調研發現，一些醫院信息系統還很不完備，臨床路徑管理仍采用紙質表單，與初具雛形的電子病歷未能有效整合。而在實際操作中，臨床路徑管理需要大量互相銜接的記錄和文件，紙質版的臨床路徑至少有數十張表，需要醫生、護士手工填報的內容繁多，數據整理分析工作量大，而且監督起來耗時耗力，對變異的收集、分析滯后，難以及時評價和改善路徑。由于手頭缺乏操作簡單、適應性強、功能豐富、便于管理與統計的電子病歷系統，臨床醫護人員選擇實施臨床路徑積極性不高，往往采取常規診療方式，以規避額外的溝通、協調、統計等事務。加之一些醫務人員的服務理念還沒有及時轉變，傳統的工作思路、工作習慣潛移默化地對臨床路徑的順利實施產生消極的影響[3]。如某二級公立醫院在試點臨床路徑的過程中曾出現85%患者進入路徑，但隨后80%患者在治療過程中退出路徑的情況。反觀我們的政策體系，電子病歷系統建設或臨床路徑管理，尚無相關法律明確其地位并保證其實施，而行政部門也未建立對醫療機構實施相關工作的評價體系，值得我們思考。

3 對策建議

3.1 以臨床需要為基礎 進一步推動臨床路徑管理工作 實施臨床路徑是將醫療活動深入到病種管理，可在很大程度上使醫療行為有所遵循，對醫生的隨意診治有約束，醫療服務成本測算更加精細和科學。各地各單位一是要認真落實衛生部和江蘇省衛生廳臨床路徑管理試點工作方案和指導原則，在衛生部印發的相關病種臨床路徑基礎上，依據《臨床診療指南》、《臨床技術操作規范》、《國家基本藥物目錄》、《國家處方集》等規范性文件，結合本院實際，不斷優化、細化各病種臨床路徑。二是要加大宣傳力度，使每一位醫護人員都熟悉臨床路徑的流程；要明確臨床路徑管理過程中的崗位職責，強化管理組織的評估評價職能，加強各部門的協調配合，逐步建立與醫院實際相適應的管理流程。三是要強化激勵考核措施，積極引導病人及其家屬參與整個醫療過程，加強醫患溝通，充分體現“以病人為中心”的服務理念；要切實落實“三合理規范”，提高診療質量和工作效率，控制醫療費用不合理增長，為實行按病種付費方式改革打下良好的基礎。

3.2 以醫院需求為根本 進一步加大電子病歷系統建設進度 醫院信息化是醫院管理發展的必然方向，各醫院要切實加強組織領導，落實相關舉措，加快以電子病歷為核心的信息系統建設進度，根據自身需求及條件，合理定位醫院的信息化管理目標，認真論證分析，加大資金投入，選擇成熟的電子病歷軟件系統，培養技術過硬的技術團隊，以保證電子病歷系統建設順利進行；要以電子病歷為核心，不斷完善電子病歷應用管理及質量評估、持續改進體系。在做好信息系統建設的基礎上，加快與臨床路徑管理、合理用藥知識庫等模塊整合的進度，進一步探索醫院信息系統的集成方法，逐步解決醫院內部信息孤島的問題。要不斷探索研究科學、安全、有效的臨床路徑管理系統，利用信息化手段進一步提高臨床路徑管理的效率。根據省衛生廳的部署，到2013年二級醫院電子病歷系統應用水平要力爭達到2級，三級醫院要力爭達到3級，綜合實力較強的高等院校附屬醫院及部分有條件的市屬醫院要向4級邁進，爭取實現5級水平“0”突破。

3.3 以公立醫院改革要求為主線 加強政策支持和監督工作 衛生行政部門要加強對本轄區各醫院臨床路徑管理和電子病歷系統建設工作的督查、指導、評估與考核，探索建立對醫院臨床路徑實施、電子病歷建設的評價體系，構建評估標準指標以及長效激勵約束機制，將其納入醫院評價評審、綜合目標管理責任制考核、重點專科評審的范圍，以此為抓手，加大推進力度，促進醫院持續改進醫療質量，提高醫療效率，降低醫療費用。與此同時，衛生行政部門要努力尋求醫保部門的支持，爭取在按人頭付費、按病種付費等醫保支付方式改革方面有所突破，加強付費總額控制，探索建立醫療保險對統籌區域內醫療費用增長的制約機制，為推進醫院臨床路徑管理打下基礎，讓臨床路徑管理與電子病歷系統相互支持，成為醫院歡迎、群眾滿意的“雙贏”工程，也成為醫院現代化建設的堅強“雙翼”。

1 周楠，王繁可，張曉.臨床路徑在單病種付費中的應用研究進展[J]. 醫學研究生學報，2011，6：651.

2 趙希平，余麗君.臨床路徑的應用效果和存在的問題[J].中國醫院管理，2010，2：32.

3 吳燕子，曹祝萍，馬集云，等.對臨床路徑應用中若干問題的探討[J].中國醫院管理.2008，5：24.