高度重視靜脈血栓的防治與管理

景抗震 韓光曙*

靜脈血栓栓塞癥(VTE，venous thromboembolism)是通常用來描述血凝塊(血栓)形成從而導致血管堵塞的術語。這種癥狀可能出現在靜脈系統的任何一部分，但普遍表現為深靜脈血栓(DVT，deep venous thrombosis)，通常位于下肢以及肺栓塞(PE， pulmonary embolism)，深靜脈血栓和肺栓塞的早期死亡率均很高。

關于靜脈血栓巨大風險的全球性客觀數據顯示，目前國內外對靜脈血栓的防治實施情況均不盡人意，這是一個非常復雜的問題。在缺少有效的解決方案之際，作為醫院的管理部門醫務處，應該充分發揮自己的職能作用，整合全院在靜脈血栓防治方面的經驗，做到防患于未然，確保醫療安全，為患者爭取最大的利益。

1 靜脈血栓的現狀與危害

國外死于肺栓塞的病人可達35%～52%，我國近年來其發病例數有增加趨勢。

美國馬薩諸塞大學醫學院Anderson博士主持的跨國系列研究(ENDORSE multinational study)結果顯示，全球具有患VTE風險的患者比例頗高：接受調查的患者中，51.8%的住院患者有患VTE的風險，其中外科患者風險為64.4%，內科患者風險為41.5%。調查還發現，全球僅有50.2%的風險患者獲得了有效預防，其中外科患者為58.5%，內科患者為39.5%[1]。

以往在我國的外科領域對VTE(包括DVT和PE)的認識存在誤區，認為由于人種差異，我國VTE發病率低，不需要術后進行靜脈血栓的預防。而近幾年，中國骨科VTE流行病學與預防現狀的研究顯示，中國人群DVT、PE發病率與西方人群相似。邱貴興等報道髖關節置換后深靜脈血栓形成的發生率18.1%～40%，近端深靜脈血栓形成為15%～25%，致命性肺栓塞為2%～7%[2]。我院骨關節中心統計數據顯示，髖、膝關節置換術患者DVT發生率為31.5%[3]。

靜脈血栓發生的風險與危害已遠遠超出了外科的范疇。高齡、肥胖、吸煙、慢性疾病、遺傳性或獲得性血栓形成傾向、中心靜脈插管、介入治療、靜脈曲張、妊娠及產后、含雌激素的避孕藥或激素替代治療、選擇性雌激素受體調節藥、臥床、癱瘓、惡性腫瘤、腫瘤治療(激素、化療或放療)、急性內科疾病、心臟或呼吸衰竭、腸道感染性疾病、腎病綜合征、骨髓異常增生綜合征、陣發性睡眠性血紅蛋白尿等均為靜脈血栓發生的風險因素。對時有發生的經濟艙綜合癥的認識，讓我們可以毫不夸張的說，靜脈血栓已成為危害公共安全的事件。

另外，由于VTE起病隱匿，發病突然，危害大，而醫患雙方往往對其認識都不足，所以事件一旦發生，不易被患方理解，常常形成難以處理的醫療糾紛。

2 對靜脈血栓疾病本身的認識不夠

2.1 醫生方面 目前我國醫生對VTE的發病、危害的認識深度不夠，對預防尚存爭議，一部分醫師還沒有意識到VTE預防的必要性和重要性。但隨著新的研究結果不斷發布、死于VTE的患者不斷被診斷，越來越多的醫生逐漸開始重視VTE的預防。

大多數科室VTE患者更多的是被動式的發現，缺乏積極的、主動性的預防和干預，在早發現、早治療等方面缺乏專業性的基礎。目前我國各地醫療水平存在差異，大型城市的一些專科醫生(如骨科醫師)的靜脈血栓防治意識已有顯著提高，但更多的中小型城市仍有待進一步推廣與普及靜脈血栓預防知識。在VTE的防治尚未有規范指南問世之前，一般的學科和醫師在VTE的防治方面很難做到緊跟國際最新的防治方案、吸收消化VTE治療的最前沿成果。

2.2 患者方面 患方對VTE亦缺乏了解，對VTE可能導致的嚴重后果更缺乏認識。如PE一旦發生并導致患者死亡后，患方無論是從認知的角度抑或情感方面，在缺乏了解認識的情況下，均很難接受死亡的現實。VTE常常導致的嚴重后果，容易形成難以溝通、處理的醫療糾紛。

2.3 醫院管理方面 靜脈血栓預防工作完全取決于臨床科室醫生個人的主觀意識，缺少職能部門的管理與監控，醫院管理的滯后會導致對靜脈血栓防治的滯后。

3 充分發揮醫務處的職能 整合全院學科在靜脈血栓防治方面的經驗 防患于未然

3.1 對醫生與患者實施同步教育 造成VTE預防不規范的可能原因有低估術后VTE高發生率，對VTE危害性認識不足，擔憂出血風險以及患者經濟條件限制等。由此可知，醫生和患者VTE預防理念均待進一步加強。要向所有學科的醫生及存在VTE風險的高危患者清楚地表明，VTE是住院患者中存在的常見安全隱患，必須提高醫生及患者對預防好處的認識。

對患方需要進行VTE風險方面的告知與教育。這種告知義務可由醫務處協調，在全院范圍內制定合理、規范的VTE風險告知與防范文書，并制定相應的防治預案，指導患者做好主動性的自我防范。

3.2 由醫務處牽頭 多學科共同研究 在醫院層面宏觀控制 并建立有效的防治機制 多數患者可能均至少存在一種發生VTE的危險因素，一些患者可能多種危險因素并存。這些危險因素多交叉存在，由于患者臨床背景不同，其影響因素亦會不同，每項因素在患者VTE發生和發展中的重要性如何很難區別，所以需結合患者的臨床背景給予個體化的判斷。而對VTE 風險患者流行病學情況缺乏了解，也直接導致各地醫院的VTE防治方針與具體實踐之間還是存在著顯著差距[4]。所以以目前的醫院運行機制很難達到對VTE防治的理想目標。

可由醫務處牽頭，多學科聯合規范對全院各學科的靜脈血栓防治方案。骨科醫師與血管外科、呼吸及心血管內科、藥劑科同道一起通過多學科協作對VTE進行規范科學的預防，定期進行了深入的探討和交流，建立全院既統一、又符合各學科內部環境的風險預防機制。管理部門必須將靜脈血栓預防工作作為省市級重要的質控指標，加強管理與考核。

3.3 具體的防范措施與成效 我院于2008年始，由醫務處牽頭，組織血管外科、骨科、呼吸科、心胸外科、腫瘤科、重癥醫學科等學科專家搭建多學科合作平臺，就VTE的防治定期做全院醫務人員培訓，增強防范意識，規范防治措施，并制定靜脈血栓風險告知書，加強患者對VTE的認識及對醫務人員的依從性。我院骨關節中心(2012年成為江蘇省唯一的骨關節疾病診療中心)從2008年開始，對每一例髖關節置換及膝關節韌帶修復手術患者術后常規行下肢靜脈造影，為VTE的防治提供了循證醫學依據。據我院骨關節疾病診療中心統計，髖關節手術術后沒有根據規范進行藥物預防之前的VTE發生率大約40%，采用規范的藥物及物理方法預防后的發生率仍有20%左右，對于一些嚴重的VTE需進行溶栓治療，2009年至今未發生一例下肢手術后因VTE導致的死亡病例。

3.4 當務之急是要在全醫院范圍內實施戰略 確診所有存在VTE風險的內外科患者 改善預防措施來預防VTE 由于不同的患者存在不同的VTE的高危因素，且臨床癥狀不典型，故篩查尤為重要。靜脈造影、多普勒彩超、D-二聚體等檢查各有優劣勢，均受到多種因素的影響，需要進一步研究科學合理的篩查手段。

1 Cohen AT， Tapson VF，Bergmann， et al.Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study [J].The Lancet，2008(2): 387-394.

2 邱貴興，楊慶銘，余楠生，等．低分子肝素預防髖、膝關節手術后下肢深靜脈血栓形成的多中心研究[J].中華骨科雜志，2006，26(12)：819-822.

3 陳潔，鄭曼，張媛，等.影響人工關節置換術后深靜脈血栓形成相關因素的探討[J].江蘇醫藥，2010，36(2)：210-211.

4 Anderson FA，Jr.，Zayaruzny M，Heit JA，et al. Estimated annual numbers of US acute-care hospital patients at risk for venous thromboembolism[J]. Am J Hematol，2007，82(9)：777-782.