順應醫保支付方式改革的探索與實踐

張華珍

隨著以總額預付制為主的綜合醫保支付方式的全面推進，醫院主動改革醫保管理模式，蘇州大學附屬第二醫院主動開展理論研究和實踐探索，深刻領會醫療保險支付方式改革的精髓和要義，轉變管理理念、改進工作流程、規范醫療行為，創新醫院醫保管理思路，逐步適應從粗放到精細的管理要求，在確保醫療服務質量的前提下，有效控制費用的不合理增長。

1 加強組織保障 促進醫保管理體系的高效運行

醫院醫保管理作為醫院貫徹醫保政策、落實醫保待遇、控制醫療費用的重要環節和關鍵閥門，必須有相應的組織保障和長效機制予以支撐。醫院成立了以院領導、相關職能部門、臨床科室主任、科室醫保聯絡員組成的醫保管理網絡，為醫保政策及相關管理制度的實施運行提供了有力的組織保障。醫保管理委員會每年至少召開兩次會議，對醫保管理工作進行階段性的匯總、分析并提出針對性的處理意見。審議通過院內醫保管理考核辦法，決定院內醫保管理方面的重要事項。

2 注重宣傳學習 加快醫保管理理念轉變

隨著醫保支付方式從后付制向預付制、從按服務項目全額付費向總額控制轉變，轉變管理思路，積極有效控費就顯得十分必要而迫切。由于醫患信息不對稱、醫療行為監管不到位、患者需求多層次，導致了有過度診療等浪費醫療資源的情況存在，個別醫師也存在“醫師只管看病，費用與我無關”的高高掛起的態度。因此，醫院經常開展一系列的醫保政策宣傳學習活動，通過院報、院內網、辦公系統多渠道及時宣傳相關政策；通過醫療費用結算辦法等政策培訓，使醫務人員對醫保支付方式的目的、立意、操作辦法等進行了詳細講解；通過邀請醫保主管部門專家答疑解惑或專題討論，使醫務人員對醫療保險費用結算政策加深理解。通過宣傳學習，促進醫務人員在工作中樹立規范診療、控制成本、節約費用的管理理念，一定程度上會遏制盲目追求最新技術、昂貴藥品、進口耗材的過度醫療行為，從而達到約束醫療費用管理目的。

3 分解全院指標 完善費用控制的精細化管理

3.1 合理分配各科指標 根據蘇州市社保中心下達給醫院的總額控制的各項指標、按病種付費的結付定額，醫院分別將其分配到各臨床科室。為求公允，兼顧各科室的診療范圍、專科特色、床位周轉率等因素，同時達到發揮各科室自主管理的積極主動性、實現激勵約束并重的管理目的，醫院在廣泛征求意見、與專家會商以及歷年數據分析測評的基礎上，保障參保人員合理醫療需求的前提下，確定分配方案、考核細則。

3.2 加強費用跟蹤管理 醫保辦公室通過實時或定期查詢各科考核指標的實際執行情況、各科醫保費用的明細構成和醫保患者出院帶藥情況，分科進行數據分析，及時與相關科室主任溝通、商議管理措施。定期公示各科室的醫保費用及各項指標，對費用超標嚴重、指標控制不理想的科室，醫保辦送達由分管院長簽發的費用預警告知書，并要求各科室反饋書面的費用分析及整改措施。

3.3 提高醫院信息化水平 通過信息系統程序不斷更新，為醫院的醫保管理和監控提供技術支撐和保證。設定科室收費項目的權限、藥品的分級權限以及醫用耗材的使用范圍，根據《蘇州市社會醫療保險用藥范圍手冊》維護藥品的限制支付范圍，在醫生工作站可查詢藥占比、臨床治療組的醫保次均費用等，對單病種設置超結付額預警，通過這些信息提示和預警措施，便于醫務人員查詢和獲取醫保信息，在診療過程中緊繃控費這根弦，減輕患者的經濟負擔。

4 規范醫師醫療行為 把握費用控制的主動性

醫師醫療行為是醫保費用產生的源頭，同時也是控制醫療費用的直接端口，醫院醫保管理部門必須順應醫保管理趨勢，加強源頭管理，提高費用發生趨勢的預見性，有效發揮醫院醫保管理對醫保費用的制約作用。一是根據衛生部制定的規范化臨床路徑，對已開展的單病種付費實行臨床路徑管理，在保證了醫療質量的同時又合理控制了單病種費用。二是每月醫院合理用藥委員會抽查各科醫療小組的出院患者或在案病歷或Ⅰ類切口手術患者的抗生素使用情況，檢查結果及考核處理公示在院內網上。三是臨床藥師定期對醫保限制支付范圍的藥品或輔助藥品進行抽查，并將檢查結果書面反饋到醫保辦公室。醫保辦根據考核管理辦法對涉及醫師予以相應的考核處理。四是對次均費用增長顯著的、藥占比過高的、使用耗材金額大的臨床治療組的出院病歷予以調閱，進行專項檢查。必要時對個別醫師進行約談、列入重點監控對象，并積極督促整改。

5 加強成本控制 降低運營成本

醫院績效分配采取全成本核算，倡導科室盡量使用重復消毒使用的或價格相對便宜的器械或醫用耗材。醫院的收費管理歸屬醫保辦公室后，本著控制不必要的費用支出和減輕患者的負擔，醫保辦配合設備處、倉儲中心嚴格控制醫用耗材的入院收費。改善醫院的各項流程，目的是為了縮短平均住院日，提高每張床單元的使用效率，同時減輕患者的費用負擔。

6 考核淡化經濟指標 重視質量效益的提升

在醫院管理的過程中，除采取積極有效的辦法合理控制費用增長外，還重視質量效益的提升，在對科室的考核中，淡化經濟指標，將績效資金直接與工作量相結合，另外，也將社保規定的考核指標作為績效考核的依據，考核指標包括：總額預算完成率(超標率)、次均費用、自費率、藥品費占比、材料費占比等，同時，定期對參保患者進行抽樣調查，了解參保人員對醫療服務及管理是否滿意，將參保人員滿意度作為科室績效考核的重要指標。通過績效考核，目的是將醫保基金用在刀刃上，提高醫保基金的使用效率。

7 以病人為中心 保障參保人員的合法權益

首先，醫院以開展“三好一滿意”活動為契機，落實江蘇省衛生廳提出的改善醫療服務的24條措施，從細節著手，完善對患者的各項服務，真正體現“以病人為中心”的服務理念。其次，充分保障參保患者的知情權，通過門診和住院宣傳欄、結算窗口、觸摸屏等進行醫保相關政策宣傳和結付比例的查詢、患者費用的查詢；自費藥品、耗材使用前的書面告知，除了對每一住院患者發放每日費用清單、出院匯總清單外，醫保患者出院結算時還出具一份反映費用結付情況的結算清單。再者，在醫務人員中廣泛開展醫患溝通培訓，提高醫患溝通的技巧、注意談話的分寸、重視醫保患者的反響，避免因態度生硬、言語碰撞而產生的非醫療因素糾紛。最后，尤其重視參保患者的投訴舉報，熱情接待、耐心傾聽、認真記錄、加強溝通，在處理過程中，注重以點帶面，積極采取相應的總結、督查和改進措施，以減少或避免類似情況的發生，切實保障參保患者合法權益。

8 積極參與協商談判 實現醫保患三方共贏

近年來，隨著醫療保險協商談判機制在醫療保險定點管理中的應用和推廣，協商談判將成為醫院和醫保管理部門之間的主要溝通方式。通過協商談判醫院可以充分表達實際需求，展示醫療服務成效和特色，在談判中爭取醫院的利益。大到總額指標、績效評價指標、病種付費指標等醫保支付制度事項，小到冒名住院、醫保投訴、某項收費項目的醫保報銷比例等瑣碎的日常管理事項，醫保辦有時應約而談，根據實際工作經驗和具體情況，提出相應的意見和建議；有時主動溝通，反映醫院工作中遇到的困難和問題，獲取理解、支持和幫助。對于患者對醫院的投訴，主動配合、積極調查、及時反饋，共同應對處理，最終目標是為構建醫保患三方共贏的和諧氛圍。