基于醫療保險總額預付制的醫療機構對策分析

許曉斌

隨著國家醫藥衛生體制改革的不斷深入，改革醫療保險支付制度，建立醫療保險對醫療費用增長的約束機制，是醫療保險制度體系改革的重要目標。醫院如何適應這一改革的形勢，把握發展機遇，實現醫保、醫院、病人三方共贏，是醫院管理者亟待解決的新課題。

1 醫療保險費用支付的三種方式

醫療保險費用支付的途徑和方法稱為醫療保險費用支付方式[1]。這是醫療保險的重要內容，醫療保險運行體系中的重要環節和醫療保險最基本及最重要職能之一，關系到醫療服務各方利益，是真正發揮醫療保險功能的關鍵環節。其支付方式分為三種：一是按服務項目支付，屬于后付制類型；二是按診斷相關組定額預付，屬于預付制類型；三是總額預付，是醫療保險機構考慮醫療機構的服務情況，按某種標準，如服務的人群數及醫院的服務量，確定某一醫療機構一定時期的預算總額[2]，屬于預付制類型。

2 醫療保險總額預付制初解

總額預付制一般是指政府或保險機構與醫院協商，根據“總額預算、定額管理、基金預付、超額分擔”的原則，以上一年度醫院發生的醫療保險應支付職工醫療保險門診和住院醫療費用總額為基數，按平均9%的增量，確定本年度醫院醫保定額管理指標。對于費用總額超過定額管理指標10%以內的，醫保基金支付92%，醫院負擔8%；超過定額管理指標10%以上的，醫保基金支付85%，醫院支付15%[3](北京模式)。以及根據上一年度醫院的醫療費用并綜合考慮服務量、新技術應用等相關因素，確定醫院本年度醫保定額管理指標，按照“總額預算、按月支付、超支不補、結余留存”的方式與醫院結算(上海模式)。實行總額預付制使醫保基金使用率進一步提高，病人費用負擔有所下降，醫院的主要考核指標均有一定程度的優化，病人看病就醫的體驗得到改善，緩解了“看病難、看病貴”這一社會現象。

3 實行醫療保險總額預付制后醫療機構對策分析

3.1 加強政策學習 統一思想認識 能夠有效抑制誘導需求的醫療保險總額預付制作為醫療保險管理部門控制醫療費用過快增長的主要手段，在我國部分省市開始試點，這是醫療保險費用支付方式發展到一定階段的必然趨勢。面對這一形勢，醫院首先要加強對國家醫改舉措、醫療保險政策的宣傳和學習，一是將國家和當地的各項醫保政策、規定通過院內信息平臺發送到各科室，便于及時查詢；二是編寫《醫療保險付費制度改革政策解析》的“口袋書”，從付費方式、參保人員、管理模式、考核標準、注意事項等方面對醫保費用總額預付制進行分析說明，便于隨時翻閱；三是全員培訓考核，分批次對醫、藥、技、護及管理人員進行講解培訓，組織考核。使全體醫務人員認清形勢，掌握政策，統一認識，落實行動。

3.2 加強組織領導 設立管理機構 為了落實并做好醫療保險總額預付工作，醫院應成立醫療保險總額預付專項工作領導小組和辦公室，由院長、書記任組長，分管醫療和醫保的副院長任副組長，醫務處、護理部、財務科、經管科、信息科、醫保辦等職能科室主任為領導小組成員，負責對醫保付費改革工作的領導。成立下屬的辦公室，由醫務處主任任主任，醫務處、護理部和各職能科室工作人員任組員，負責醫保付費改革的具體工作。根據科室職能分工，合作開展醫保付費改革實踐，定期召開會議，進行組織協調，遇有重大事項，集體討論決定。同時設立醫保付費改革協調員制度，由科室副主任或主任助理擔任，配合醫院管理部門和科主任落實并完成各項工作。醫保辦為常設管理機構，負責實行醫保總額預付后醫院醫保工作的協調，對科室醫保工作的答疑解惑，綜合指導，對醫保總額預付的數據分析，提出建議和下一步的打算等。

3.3 加強“醫保”交流 完善談判機制 所謂談判，就是在社會生活當中，當事人為了滿足和保護各自的需要和利益，利益相關者為了妥善解決某一問題而進行的協商[4]。在醫療保險費用支付方式改革中，政府希望能夠保障人民享受基本醫療衛生服務；醫療保險機構希望既能夠滿足參保人員的就醫需求，又能提高醫療保險基金使用效益，控制費用不合理增長；醫療機構則希望在提高醫療質量，保障醫療安全，為病人做好服務的同時，得到足夠的醫保費用份額。這就需要加強醫療機構和醫療保險機構之間的溝通交流，醫院應很好地利用談判機制，將(1)患者對健康關注度的提高，希望使用新技術，更好的藥品和更高質的耗材；(2)醫保支付范圍逐年擴大，部分貴重藥品，高質耗材，新技術、新療法納入醫保報銷范圍；(3)醫保費用考核指標不能造成“鞭打快牛”的反向效應；(4)醫院在救治病人中必須使用的一些藥品、耗材、新技術、新療法，這些會增加醫療費用，同時也會增加控制醫保費用難度的情況向醫療保險機構進行說明、解釋。通過談判機制，充分表達自身利益訴求，維護自身發展需求。醫院應當和醫療保險機構建立一種共同博弈的關系，互相合作，朝著共同的目標努力。

3.4 加強指標測算 合理分配科室 醫療保險機構將年度醫療保險費預付總額下達給醫院后，醫院應以上一年度各臨床科室實際發生的醫保金額，作為本年度醫保費用的測算基數，以各科室醫保費用占醫院醫保總費用的權重，測算出科室本年度醫保費用總額，再分別測算出各科室門急診、住院醫保的均次費用、均次藥費、自費比、藥品比、耗材比、人次比等指標，按照“公開公平，按科下達，動態調整，全院平衡”的原則，合理分配到各科室。同時充分聽取科室的意見，并考慮到科室的醫保管理、床位增減、人員調整、新技術開展等因素，將指標調整、修訂后下達科室，作為考核的依據。

3.5 加強質量管理 控制醫療費用 醫院應以醫保付費改革為契機，持續加大醫療質量管理力度，嚴格執行醫保政策規定。一是嚴格執行醫療技術操作規范，提高醫療質量，堅持合理檢查、合理用藥、合理治療；二是嚴禁推矮、拒收疑難重危病人；三是嚴禁分解住院、空掛床位、冒名頂替；四是在醫院質量周報(月報)上公布各科室醫保住院均次費用、藥占比等情況；五是針對疾病診斷、藥物品種、藥物分類、國家基本藥品種、處方醫師、處方金額、是否合理、存在問題等定期進行處方點評；六是實行運行病歷檢查，每周(月)公布科室和醫師存在的問題；七是進行專家醫療質量查房，每月兩次，對各科室疑難重危病人，投訴糾紛病例進行檢查講評，提出整改意見；八是推行臨床路徑這一質量效益型醫療管理模式，通過標準化的醫療流程和持續性流程改進，不斷提高質量，控制費用，減少無效支出；九是對于抗排異藥、抗腫瘤藥、免疫制劑和抗菌藥等高費用藥物進行重點管理，發現問題，及時整改。十是實行院長代表制，走訪、回訪新入院病人，聽取意見和建議，反饋醫院在醫療、服務質量上的改進措施。

3.6 加強信息建設 提升管理效力 實行醫保費用總額預付制后，醫院應當依托信息平臺，建立良好的醫保信息統計、反饋、控制系統，促進醫保管理信息化。一是將上月各科室醫保病人數、次均費用、藥占比、自費比、術前住院日、平均住院日等重點指標，通過院內網及時反饋到科室；二是針對醫保病人各項指標運行情況，綜合分析，提出管理建議；三是將各項醫保政策、規定、通報、告示等整合到主任、醫生、護士工作站，便于及時了解政策變化，嚴格執行醫保規定；四是動態監測醫保費用情況，及時分析醫療和費用的合理性，加強臨床醫療和醫保費用管理；五是對醫保病人的用藥、檢查、檢驗、耗材、手術等費用進行分類統計，便于科主任和醫院領導進行管理。六是統計、排比各科室的床位周轉率，平均住院日，督促科室加快床位周轉，縮短住院日。

3.7 加強績效考核 建立獎懲制度 為了配合實行醫療保險費用總額預付制，醫院應對原有的綜合績效管理方案進行修訂，增加考核醫保指標的內容，將醫保付費改革指標納入綜合考核體系。調整安全、質量、效率和服務指標，采取精細化、過程化管理。為保證醫保總費用控制的安全性，可實行月考核、季通報、年獎懲的制度，實行全程跟蹤管理。深化醫保付費改革，不僅要加強醫院管理，還要依靠臨床科室的每位醫生，充分發揮其主觀能動性。要樹立醫療服務的新觀念，既要開藥，又要算賬；既要保證醫療安全，又要控制醫療成本；既要患者理解，又要醫保管理部門認可。醫院應建立合理有效的獎懲制度，對醫療總量指標執行好的前3名和超標嚴重的后3名，按月進行全院通報點評，好的給予表揚，差的限期整改，納入年終科室和科主任達標考評，納入個人晉職晉級考評范圍。使每個科室、每位醫生認識到，醫保費用支付方式改革與自身發展、科室利益、學科建設是密切相關的。

3.8 加強醫患溝通 滿足雙方需求 醫療保險費用總額預付制所約束的是供方(醫院)的行為，對病人的需求無任何限制。作為醫院，為了避免超出總額，首先要控制不合理的檢查、不合理的用藥、不合理的治療等行為；其次會調整醫保病人藥品、耗材的使用范圍，盡可能使用國產藥和耗材。作為病人，由于沒有約束和限制，他們仍然會按照以往的標準，要求使用貴重藥品和進口材料，實施大型檢查等。醫院對醫保費用總額的限制，使患者的需求得不到滿足，往往引發醫患矛盾。作為醫療行為的主動方——醫院，應當通過有效的醫患溝通，耐心細致地做好患者的說服解釋工作，使患者明白及時檢查、盡早治療、對癥下藥，才是看病就醫的關鍵所在。這樣，才能滿足醫患雙方的需求，面對共同的敵人——疾病進行斗爭。

1 周綜林，李紹華.醫療保險學[M].北京：科學出版社，2006.

2 馬進，李恩奎，吳群鴻，等.醫療費用供方支付方式比較研究[J].中國衛生經濟，1998，17(2)：34-35.

3 北京市人力資源和社會保障局，北京市衛生局，北京市財政局.關于開展職工基本醫療保險總額預付試點工作的通知(京人社醫發【2011】98號)[Z].2011.

4 鄭杰.談判機制在北京市醫療保險改革應用研究[J].中華醫院管理雜志，2011，27(11)：878.