維生素C透析液對維持性血液透析靜脈補鐵患者微炎癥因子表達的影響

張吉勝 姜繼光 陳其軍 楊豐艷 黃叢洋 唐莉 高文波 倪曉英

維生素C透析液對維持性血液透析靜脈補鐵患者微炎癥因子表達的影響

張吉勝 姜繼光 陳其軍 楊豐艷 黃叢洋 唐莉 高文波 倪曉英

目的 觀察維生素C透析液對維持性血液透析（MHD）靜脈補鐵患者的微炎癥因子hs-CRP、TNF-a、IL-6、MDA、GHS-px等表達的影響，探討其抗氧化應激反應的作用。方法 選擇病情穩定、透析時間3個月以上、靜脈補鐵糾正貧血的MHD患者52例，按隨機數字表法分為常規透析液組（A組）和維生素C透析液組（B組），每組26例。共進行3次血hs-CRP、TNF-a、IL-6、MDA、GHS-px因子的測定，第1次為補鐵前，第2次為補鐵第5周，第3次為補鐵第7周。結果 兩組患者在補鐵前各項微炎癥因子的差異無統計學意義（P＞0．05）。補鐵第5周，兩組患者hs-CRP、TNF-a、GSH-px因子的差異有統計學意義（P＜0．01），IL-6、MDA因子差異有統計學意義（P＜0．05）。補鐵第7周，兩組患者TNF-a、IL-6、MDA、GHS-px因子的差異有統計學意義（P＜0．01），而hs-CRP因子的差異無統計學意義（P＞0．05）；兩組患者均未見惡心、嘔吐、過敏和腹瀉等不良反應。結論 靜脈補鐵可誘發微炎癥反應，加重氧化應激反應，使用維生素C透析液可明顯改善靜脈補鐵MHD患者的微炎癥和氧化應激反應。

維生素C 氧化應激 血液透析 靜脈鐵劑

維持性血液透析（MHD）是終末期腎病（EsRD）患者的主要治療方法，MHD患者普遍存在氧化應激（OS）和微炎癥狀態[1]。微炎癥和OS易導致并加重患者動脈粥樣硬化以及營養不良，使心腦血管的發生率居高不下[2]。腎性貧血是慢性腎臟病常見而嚴重的并發癥，鐵缺乏是腎性貧血難以糾正甚至加重的重要原因，靜脈補鐵是糾正鐵缺乏的有效方法[3]。有研究發現，靜脈補鐵會加劇MHD患者微炎癥狀態和OS[4-5]。反應微炎癥的指標有hs-CRP、TNF-a、IL-6因子[6]，反應OS的指標有MDA因子、GSH-px因子，其量的多少是衡量機體抗氧化能力大小的重要因素[7]，所以上述因子表達了微炎癥狀態、OS和抗氧化狀態。維生素C是一種強還原劑，筆者觀察了MHD靜脈補鐵患者使用維生素C透析液后hs-CRP、TNF-a、IL-6、MDA、GHS-px等微炎癥因子表達的變化，探討維生素C透析液的抗氧化應激反應作用。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇寧波大學附屬泌尿腎病醫院腎病中心2010-05—2012-08病情穩定、透析時間達3個月以上、靜脈補鐵糾正貧血的MHD患者52例，男35例，女17例，年齡31～71歲，平均（51.9±16.9）歲。納入標準：（1）無鐵劑過敏史，近1個月無靜脈鐵劑應用，無維生素C和維生素E治療；（2）無嚴重肝病、活動性潰瘍、哮喘、感染、腫瘤、急慢性失血、嚴重營養不良（血漿白蛋白＜25g/L）、血甲狀旁腺素（iPTH）＜300pg/ml、血紅蛋白（Hb）在80～100g/L；（3）血壓控制良好（不超過140/90mmHg）；（4）hs-CRP＜20mg/L。按隨機數字表法分為常規透析液組（A組）和維生素C透析液組（B組），每組26例。兩組患者一般情況的差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

17/9 52.3±15.4 25.3±13.5

3 19 1.4±0.7 91.3±7.3 121.3±37.8 36.1±6.2 246.6±30.8

18/8 51.5±18.3 26.8±16.6

2 20 1.5±0.9 90.8±8.9 131.8±49.7 35.6±5.1 229.5±51.2

1.2 方法 兩組患者均采用相同常規透析方式，透析器為德國費森尤斯公司生產F6HPS聚砜膜（生產批號：RGB09104），膜面積1.3m2，血流量250～300ml/min，透析液為碳酸氫鹽透析液或維生素C透析液，透析液流量500ml/min，透析頻率為3次/周，4h/次。

1.2.1 靜脈補鐵 鐵劑為注射用蔗糖鐵針劑（瑞士維福國際公司生產，進口藥品注冊證號：H20080403，生產批號：9490002，規格：100mg）（以Fe計）；總補鐵量=體重（kg）×（Hb目標值-Hb實際值）（g/L）×0.24+貯存鐵量。Hb目標值=150g/L，貯存鐵量=500mg，將注射用蔗糖鐵100mg稀釋于0.9%氯化鈉注射液100ml中，通過透析器的靜脈端輸注，在患者每次透析結束前1h給藥，至少持續30min，2次/周，直至完成總預計補鐵量。

1.2.2 維生素C透析液 將注射用維生素C（湖北天圣康迪制藥有限公司，生產批號：20110201）以2g/L的濃度加入A液中搖勻，配好后立即使用。B組應用維生素C透析液透析，A組采用常規碳酸氫鹽透析液透析。

1.3 監測指標 觀察時間為7周，共進行3次血hs-CRP、TNF-a、IL-6、MDA、GSH-px因子的測定，第1次為補鐵前，第2次為補鐵第5周，第3次為補鐵第7周。血標本為每次透析前靜脈血，不抗凝，低溫離心血清，-70℃貯存備檢，儀器包括721分光光度計、離心機等。hs-CRP由Beckman COULTER（IMMAGE 800）免疫比濁儀測定，IL-6用ELISA法檢測，試劑盒購于上海德波生物有限公司；MDA采用硫巴比妥酸反應底物法進行檢測，試劑盒購于南京建成生物工程研究所；GSH-px采用二硫代雙硝基苯甲酸比色法檢測，試劑盒購于南京建成生物工程研究所。

1.4 統計學處理 采用SPSS16.0統計軟件。計量資料用表示，組間比較采用t檢驗，自身前后比較采用配對t檢驗；組間計數資料的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者補鐵前后各項微炎癥因子的比較 見表2。

表2 兩組患者補鐵前后各項微炎癥因子的比較

由表2可見，補鐵前兩組患者微炎癥因子的差異無統計學意義。補鐵第5周，A組hs-CRP、TNF-a、IL-6因子較補鐵前顯著升高，說明微炎癥反應明顯加重；B組TNF-a因子較補鐵前顯著降低，差異有統計學意義，而hs-CRP、IL-6因子較補鐵前無明顯差異。兩組患者的hs-CRP、TNF-a、IL-6因子的差異有統計學意義。補鐵第7周，A組TNF-a、IL-6因子較補鐵前仍顯著升高，差異有統計學意義，但hs-CRP因子較補鐵前無明顯差異，B組TNF-a、IL-6因子較補鐵前顯著降低，差異有統計學意義，hs-CRP因子較補鐵前差異無統計學意義。兩組患者TNF-a、IL-6因子的差異有統計學意義，而hs-CRP因子的差異無統計學意義。

2.2 兩組患者補鐵前后血氧化應激、抗氧化因子的比較 見表3。

表3 兩組患者補鐵前后氧化應激、抗氧化因子的比較

由表3可見，補鐵前兩組患者氧化應激、抗氧化因子的差異無統計學意義。補鐵第5周，與補鐵前比較，A組MDA因子有明顯升高，而GHS-px顯著降低，差異有統計學意義，說明氧化應激明顯加重；B組GHS-px因子較補鐵前顯著升高，差異有統計學意義，MDA因子與補鐵前的差異無統計學意義；兩組間GSH-px、MDA因子的差異有統計學意義。補鐵第7周，A組MDA因子較補鐵前仍有顯著升高，而GHS-px則顯著降低，差異均有統計學意義；B組MDA因子較補鐵前顯著降低，GHS-px因子顯著升高，差異有統計學意義；兩組間MDA、GHS-px因子的差異有統計學意義。

2.3 不良反應 兩組患者均未出現惡心、嘔吐、過敏和腹瀉等不良反應。

3 討論

目前，全球EsRD人數逐年增加，但透析仍是一種病死率高、生活質量不夠理想和花費高昂的主要治療模式，其常見的并發癥包括炎癥、貧血、低蛋白血癥及慢性心血管疾病。腎性貧血是慢性腎臟病常見而嚴重的并發癥，鐵缺乏是腎性貧血難以糾正和加重的重要原因，靜脈補鐵是糾正鐵缺乏的有效方法，但靜脈補鐵會影響血hs-CRP、TNF-a、IL-6、MDA、GSH-px因子的表達。

hs-CRP、TNF-a、IL-6、MDA、GSH-px因子為炎癥特征性指標，這些炎癥因子可引起脂蛋白及內皮結構、功能的異常，加速血小板和單核細胞向血管內皮細胞的吸附，改變血漿蛋白組成，增加氧化損傷的作用。靜脈補鐵會加重MHD患者的微炎癥狀態和OS。1999年Stenvinkel等[8]論述了尿毒癥患者炎癥狀態與營養不良、動脈粥樣硬化及高病死率之間的關系。所以，對于靜脈補鐵的MHD患者，尋求一種緩解和改善的藥物及理想的應用方法尤為重要。

尿毒癥患者維生素C水平明顯低于正常,而且在血液透析過程中會進一步下降，每次透析后其值較透析前下降約40%～60%。維生素C是一種還原劑，阻斷了脂質過氧化鏈式反應，減少了脂質過氧化反應鏈長度，阻斷和減緩了脂質過氧化的進行[9]，保護機體免受內源性氧自由基的損傷。維生素C能與α2生育酚自由基偶聯,即水溶性的維生素C與苯并氫吡喃環伸向膜表面的維生素E相偶聯,使α2生育酚自由基還原成維生素E，間接地起著鏈阻斷劑的作用[9-10]。

將維生素C加入透析液，能使血漿維生素C濃度更平穩，并持續整個透析期間，可以直接淬滅血膜界面上氧化反應的氧自由基，抗氧化效果優于靜脈和口服應用，維生素C透析液較靜脈滴注抗氧化應激效果要好[13]。

本研究表明，靜脈補鐵可使血hs-CRP、TNF-a、IL-6、MDA、GSH-px因子的表達受到影響，誘發加重微炎癥反應及氧化應激反應，應用維生素C透析液可明顯改善靜脈補鐵MHD患者血hs-CRP、TNF-a、IL-6、MDA、GSH-px因子的表達，兩組患者hs-CRP、TNF-a、GSH-px因子的比較差異有統計學意義（P＜0.01），IL-6、MDA因子差異有統計學意義（P＜0.05），說明其可以改善微炎癥和氧化應激反應。維生素C經濟實惠，加入透析液安全方便，是本研究對其臨床應用和推廣奠定基礎和論據。

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Ascorbic acid dialysate attenuates oxidative stress and microinflammation induced by intravenous iron administration in patients with maintenance hemodialysis

Ascorbic acid Oxidative stress Hemodialysis Intravenous ferric administration

2012-10-08）

（本文編輯：嚴瑋雯）

寧波市鄞州區科學技術研究項目[2009（99）]

315100 寧波大學附屬泌尿腎病醫院腎病中心（張吉勝、姜繼光、陳其軍、楊豐艷、黃叢洋、唐莉、高文波）；寧波大學附屬鄞州人民醫院腎內科（倪曉英）

倪曉英，E-mail：martin9118@163.com

【 Abstract】Objective To investigate effect of ascorbic acid dialysate on oxidative stress and microinflammation induced by intravenous iron administration in patients with maintenance hemodialysis (MHD)．Methods Forty-eight MHD patients with intravenous iron administration for＞3m were randomly assigned to use regular dialysate(group A,n=24)or ascorbic acid dialysate(group B,n=24)．The serum hypersensitive C reactive protein(hs-CRP),tumor necrosis factor-α(TNF-α),interleukin-6 (IL-6),malon-dialdehyde(MDA)and glutathione peroxidase(GHS-px)were measured before 5 and 7 weeks after iron administration．Results There was no significant difference in the inflammatory factors before iron administration between two groups．The serum TNF-a,GSH-px,IL-6 and MDA levels were lower in group B than those in group A 5 and 7 weeks after iron administration(P＜0．01 or 0．05);how the lower hs-CRP level only detected in group B at 5 weeks after iron administration (P＜0．01)．No side effects including nausea,vomiting,hypersensitivity or diarrhea were observed in both groups．Conclusion Intravenous iron administration can induce microinflammatory reaction and oxidative stress,which may be attenuated by using ascorbic acid dialysate in MHD patients．