腹腔鏡與開腹手術行胃癌根治術效果的臨床對照研究

趙 群，李 勇，王貴英，焦志凱，趙雪峰，張志棟，檀碧波，周超熙，孫文亮

手術是胃癌綜合治療中最重要的措施，但傳統的開腹手術具有創傷大、恢復慢的問題。因此，在保證根治度的基礎上減少手術創傷已經成為目前外科醫師關注的熱點。近年來，隨著腹腔鏡技術的進展，腹腔鏡胃癌手術已取得重要進展[1-5]。本研究回顧性分析51例腹腔鏡胃癌根治術患者的臨床資料，并與同期開展的開腹胃癌根治術進行對比，探討腹腔鏡胃癌根治術的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年1月—2010年6月我院確診胃癌并行D2根治術的患者101例為研究對象。根據手術方式不同分為：腹腔鏡組51例，其中男33例，女18例；年齡22～73歲。開腹組50例，其中男38例，女12例；年齡42～81歲。術前均未行放化療；術后病理均無癌灶殘留。兩組患者性別、年齡、體質指數、血紅蛋白、血漿清蛋白水平及腫瘤大小、部位、病理分期、分化程度比較，差異均無統計學差異(P>0.05，見表1)，具有可比性。

1.2 手術方法 兩組患者均采用氣管插管靜脈復合麻醉，成功后手術。

1.2.1 腹腔鏡胃癌根治術 采用常規“5孔法”，取臍下緣為觀察孔,建立二氧化碳氣腹，壓力13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，探查腹腔。左側腋前線肋緣下3 cm置入10 mm Trocar 為主操作孔,左鎖骨中線平臍上2 cm置入5 mm Trocar為牽引孔；右側腋前線偏內側肋緣下3 cm及右鎖骨中線平臍上2 cm分別置入5 mm Trocar為牽引孔。進行消化道重建時需要在上腹正中做5～10 cm的切口。其操作步驟主要為分離大網膜、清掃淋巴結和消化道重建(見圖1)。手術均順利完成，無一例中轉開腹。

1.2.2 開腹胃癌根治術 開腹組患者采取平臥位，上腹正中 20～30 cm 左側繞臍切口，按胃癌 D2根治術要求，其手術范圍、淋巴結清掃和手術順序同腹腔鏡組。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者手術切口長度、手術時間、術中失血量、淋巴結清掃個數、術后排便時間、術后住院時間、圍術期并發癥等。

表1 腹腔鏡組與開腹組患者一般資料和病理特征比較

注*為χ2值，余檢驗統計量值為t值

注：A:鏡下血管離斷(胃左動脈)；B:鏡下淋巴結清掃(第10組)；C:清掃后情況

圖1 腹腔鏡胃癌根治術操作情況

Figure1 Operation of laparoscopic surgery

1.4 隨訪情況 均于出院后1個月時開始隨訪，每月隨訪1次，隨訪終點為2010-12-31，具體方式包括患者來院復診、電話隨訪、郵件隨訪等。記錄復發、轉移及死亡情況。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 腹腔鏡組與開腹組患者手術切口長度、手術時間、術中失血量、術后排便時間、術后住院時間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組淋巴結清掃個數比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。開腹組術后無并發癥發生；腹腔鏡組2例出現并發癥，1例為術后殘胃功能障礙，1例為腹腔感染，均通過保守治療好轉出院。

表2 腹腔鏡與開腹手術患者手術情況比較

2.2 兩組隨訪情況 腹腔鏡組平均隨訪時間為(14.3±9.0)個月，失訪3例，失訪率為5.9%；開腹組平均隨訪時間為(15.8±10.3)個月，失訪6例，失訪率為12%。兩組隨訪時間、失訪率比較，差異均無統計學意義(t=-0.745,P=0.458；χ2=1.164,P=0.281)。腹腔鏡組與開腹組患者復發率、轉移率及病死率比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表3)。

表3 腹腔鏡與開腹組患者復發率、轉移率及病死率比較〔n(%)〕

Table3 Comparison of recurrence rate,metastasis rate and mortality rate between laparoscopic group and open surgery group

組別例數復發率轉移率病死率腹腔鏡組482(4)2(4)3(6)開腹組442(4)2(4)4(9)χ2值0.0080.0080.264P值0.9290.9290.608

3 討論

隨著腹腔鏡技術不斷發展，腹腔鏡對疾病的治療適應證也越來越廣泛。腹腔鏡胃癌根治術作為早期胃癌的首選手術方式已在國內外得到了開展[6-7]。與傳統開腹手術相比，腹腔鏡手術在保證腫瘤根治度的前提下，具有創傷小、出血量小、恢復快等特點，因此腹腔鏡手術治療胃癌已成為胃腸道外科今后發展的趨勢[8-9]。但由于當前技術和器械條件的限制，腹腔鏡胃癌手術在我國還處于起步階段。對于進展期胃癌應用腹腔鏡進行根治性手術是否能達到與開腹手術相同的效果尚存在爭議，但腹腔鏡輔助的遠端胃大部切除作為胃癌根治術的適應證已逐漸被大多數外科專家認可。一些報道認為，腹腔鏡輔助的遠側胃大部切除治療胃癌在短期具有良好的安全性，與開腹遠端胃大部切除相比有明顯優勢：皮膚切口小、出血少、手術應激小、疼痛和肺功能損傷輕微[10-11]。本課題組作為國內開展腹腔鏡胃癌手術較早的機構，在此方面積累了一定的經驗和資料，故本研究以傳統開腹手術治療胃癌為對照組，對比分析了腹腔鏡胃癌根治術的情況，為腹腔鏡胃癌手術的進一步開展提供了依據。

本研究入組患者行腹腔鏡治療的進展期與早期胃癌的例數基本相等，且均順利完成腹腔鏡手術，無中轉開腹患者。由此認為腹腔鏡手術在胃癌治療的操作技術上已無難度，進展期胃癌腹腔鏡手術治療也是可行的，這就較以前擴大了腹腔鏡手術的適應證。對手術效果的分析顯示，腹腔鏡組與開腹組比較，切口長度明顯縮短，出血量明顯減少；且腹腔鏡組術后排便時間要明顯較開腹組短，住院時間也短于開腹組。這些都說明腹腔鏡胃癌根治術對患者創傷更小、術后恢復更快。與其他研究結果類似[2-4,10-11]。本研究還發現，腹腔鏡組與開腹組淋巴結清掃數目無明顯差異，說明腹腔鏡胃癌根治術能夠達到同開腹手術相同的根治度，能保證手術的根治效果。這也與其他研究結果相符[2,11]。但也有研究認為腹腔鏡胃癌根治術在淋巴結清掃方面更具有優勢[10,12]。本研究結果還顯示腹腔鏡組的手術時間要明顯長于開腹手術，這是由于腹腔鏡手術難度大、操作相對困難造成的，隨著腹腔鏡手術器械的不斷改進、技術的不斷完善，這一缺點今后將會得到改善。同時，本研究結果顯示，腹腔鏡組圍術期并發癥雖多于開腹組，但差異并無統計學意義。短期隨訪的結果顯示，兩組患者腫瘤復發、轉移及病死率方面并無差異，這說明腹腔鏡胃癌根治術的近期預后與開腹手術相比無差異，是值得推廣的手術方式。但本研究隨訪的時間較短，要得到腹腔鏡手術具體的預后效果還有待擴大樣本量、延長隨訪時間。

腹腔鏡胃癌根治術的適應證范圍已經擴大，與傳統開腹手術相比，腹腔鏡胃癌根治術具有創傷小、恢復快、效果好的優點，且根治度、近期效果均能夠達到開腹手術的水平，值得進一步研究推廣。但本研究入組例數尚需擴大，對于不同部位、不同分期患者也應根據情況分別進行分析，預后隨訪的時間也應進一步延長，以便得到關于腹腔鏡胃癌根治術更為準確的資料，以促進腔鏡技術的進一步發展。

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