膝關節鏡下手術和藥物輔助治療半月板損傷療效觀察

鄭元波 厲樂泉 楊勝武 游逸豐 蘇忠良

膝關節鏡下手術和藥物輔助治療半月板損傷療效觀察

鄭元波 厲樂泉 楊勝武 游逸豐 蘇忠良

目的探討膝關節鏡下手術修復和術后藥物輔助治療半月板損傷的療效。方法對22例半月板撕裂的患者行膝關節鏡下半月板修復術（其中16例從外到內縫合，6例從內到外縫合），術后給予玻璃酸鈉膝關節腔內注射輔助治療，通過二期膝關節鏡和MRI檢查、Lysholm膝關節功能評分對治療效果進行評價。結果22例患者膝關節鏡下半月板修復術均取得成功。二期關節鏡檢查5例，顯示半月板愈合良好；MRI復查17例，顯示半月板愈合15例，未完全愈合和未愈合各1例；術后Lysholm平均評分較術前明顯提高，差異具有統計學意義（P＜0.01）；療效優14例，良6例，可1例，差1例，優良率90.9%（20/22）。結論膝關節鏡下半月板修復術結合玻璃酸鈉膝關節腔內注射治療半月板損傷可取得良好的療效。

膝關節鏡 半月板損傷 修復術 玻璃酸鈉

【 Abstract】 ObjectiveTo evaluate the efficacy of arthroscopic repair surgery combined intraarticular injection of hyaluronate in treatment of meniscal injury.MethodsTwenty two patients with torn meniscus underwent arthroscopic meniscus repair surgery,among them 16 patients were treated with suture from outside to inside and another 6 from inside to outside.Sodium hyaluronate was injected intraarticularly after surgery.The patients were followed-up with knee arthroscopy or MRI examination;and the efficacy was also evaluated with Lysholm knee score.ResultsKnee meniscus repair surgery in 22 cases was all successful.Arthroscopic examination in 5 cases during follow up indicated meniscal healing well.MRI examinations were performed in 17 patients,among whom 15 displayed meniscal healing,1 was not completely healed and 1 did not heal.The mean postoperative Lysholm scores improved significantly compared to the preoperative scores(P＜0.01).In 22 patients the results were excellent in 14 cases,good in 6 cases,poor or not good in 1 case respectively with a good/excellent rate of 90.9%(20/22).ConclusionArthroscopic meniscus repair surgery combined with intraarticular injection of sodium hyaluronate is effective in treatment of knee meniscus injury.

膝關節是人體最大的活動關節，其結構較為復雜。半月板是膝關節結構中的重要組織，具有傳遞負荷、潤滑關節、吸收震蕩等保護關節作用，半月板在膝關節突然過度外旋、內旋或劇烈運動時易發生損傷，可引起膝關節功能紊亂，出現諸如膝關節疼痛、腫脹、乏力等癥狀，尤其上、下樓時表現得最為明顯[1]。保留或恢復一個完整或較為完整的半月板，對保持關節穩定，避免關節功能紊亂的發生或提前出現退行性改變至關重要[2]。我院于2009-12—2011-10對22例半月板撕裂患者進行關節鏡下半月板修復手術，并于術后給予具有屏蔽痛覺感受器，消除致炎和致痛物質，減輕疼痛作用的玻璃酸鈉關節腔內注射輔助治療，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 22例患者中男15例，女7例；年齡16～51歲，平均（37.4±10.7）歲；病程5d～10個月，平均（6.2±3.9）個月；20例有明顯外傷史；膝關節處均存在不同程度的腫脹、疼痛及活動受限；膝關節功能Lysholm評分[3]36～65分，平均（57.5±11.2）分；半月板撕裂部位：內側13例，外側9例；類型：縱裂21例（其中紅區20例、紅-白區1例），橫裂1例。

1.2 手術方法 均采用硬膜外麻醉，于大腿根部綁上止血帶，采用前外（AL）、前內（AM）手術切口常規入路，探查并清理關節腔，積極處理合并的其他組織損傷。對于不能修復的損傷半月板作部分切除（注意切除的直徑盡量控制在0.5mm以內），對可能影響半月板愈合的滑膜組織也予以清除。手術修復方式：（1）16例患者采用從外向內縫合，即從撕裂處對應切口，由前路使用特制夾持器械將縫線線頭導入關節內，將縫線的一端夾出關節囊，再在距離前一針約3mm處導入帶線的導線器，使用夾持器械將線的一端拉出，與線的另一端打結，根據半月板的撕裂長度進行重復縫合以保證縫合穩定。修復半月板外側撕裂時屈曲膝關節90°，修復內側半月板撕裂時屈曲膝關節40°～50°。（2）另6例患者采用從內向外的雙套管技術，即內側半月板損傷時在膝關節后內側作一個小切口，將皮下組織分離至后內角，在確認后關節囊和腓腸肌內側的間隙后，將腓腸肌向后牽開并與后關節囊分開，通過前外側入路將套管引入，在距離半月板邊緣約3mm處經套管垂直進針，在解剖復位后進針1cm，進針時保持膝關節屈曲15°～20°，穿出關節囊后打結；外側半月板損傷時為了保護腓總神經而屈曲膝關節約90°后作一小切口，將股二頭肌與髂脛束分離后，擋板置于關節囊與外側頭之間，從內向外進行縫合。

1.3 藥物輔助治療 術后1～5d開始給予藥物輔助治療。患者取仰臥位，伸直膝關節，髕骨外側上緣為進針點，局部皮膚用碘酒、乙醇消毒；注入玻璃酸鈉注射液（規格：2mg/2ml，商品名：施沛特，博士倫福瑞達制藥有限公司）2ml，活動膝關節使藥物分布均勻，1次/周，5周為1個療程。藥物輔助治療期間鍛煉股四頭肌，避免劇烈運動。

1.4 療效評價 治療前后均采用膝關節Lysholm評分評價患者膝關節功能。療效優：患者膝關節臨床體征以及癥狀消失，功能恢復正常；良：膝關節活動時偶有疼痛，功能基本恢復正常；可：膝關節活動有輕度障礙、疼痛；差：臨床癥狀及體征無改善，甚至加重。

1.5 統計學處理 采用SPSS l7.0統計軟件，計量資料以表示，治療前后比較采用t檢驗。

2 結果

22例患者膝關節鏡下半月板修復術均取得成功，無縫線斷裂以及感染發生。術后均得到隨訪，隨訪時間8～13個月，平均11個月。術后Lysholm評分為（86.2± 10.5）分，明顯高于術前的評分，差異具有統計學意義（t=8.768，P＜0.01）；所有患者術后膝關節的臨床癥狀、體征均基本消失。5例二期關節鏡檢查顯示半月板愈合良好；MRI復查17例，顯示半月板愈合15例，未完全愈合1例，未愈合1例。療效優14例，良6例，可1例，差1例，優良率為90.9%（20/22）。

3 討論

半月板可隨膝關節的活動而改變形狀，并可負重；膝關節處于伸直位時，半月板可傳遞關節內側重量的50%、外側重量的70%[4]。當半月板損傷時，盡量保留一個完整或較為完整的半月板對于承受膝關節應力，保護關節并維持關節穩定性具有重要意義；而全部或部分切除半月板均可使關節變性的進程加速，并可能發生膝關節骨性關節炎[5]。因此，對半月板損傷病例行膝關節鏡下半月板縫合修復術以最大限度保留半月板，就顯得尤為重要。

膝關節鏡下半月板縫合修復術治療半月板損傷具有痛苦輕、創傷小、療效佳且能最大限度保留半月板的特點，已在國內外廣泛開展，但半月板部位組織血供差、損傷后修復慢，遠期可能會出現創傷性關節炎，因此術后的藥物預防性治療也很重要。

半月板的修復通常分為開放式修復和關節鏡下修復，兩種修復方式可取得大體相近的療效，但是開放式修復不足之處是需將滑膜和關節囊切開，現已逐漸為關節鏡下修復所取代。關節鏡下修復的縫合方式可分為全關節內縫合、從外向內縫合、從內向外縫合、可植入裝置修復。改良的從外向內縫合是縫合前角撕裂、體部撕裂最為常用的縫合方法，相比于從內向外縫合減少了對血管、神經的損傷風險；從外向內縫合的難點在于穿刺點的選取，對術者的實踐經驗及理論水平有著較高要求。術中需注意穿針時膝關節屈曲角度（內40°～50°，外90°），術后需借助探針確定縫合的穩定度。從外向內縫合法用于后角損傷的修復療效較差，筆者多采用從內向外的雙套筒技術治療后角損傷，該法優點在于較單套管技術手術時間大大縮短，不足之處在于無法精確至每一條縫線的方向，無法使半月板達到更加精確的匹配。為盡量規避手術意外，合理使用牽開器及擋板、注意屈曲角度（內15°～20°，外90°）、合理選擇通道（內側：腓腸肌內側頭和后關節囊；外側：股二頭肌肌腱上方）等至關重要。

玻璃酸鈉可由關節腔中B型滑膜細胞的漿膜合成，是構成關節滑液以及軟骨的重要組成成分。膝關節鏡術中用大量0.9%氯化鈉溶液沖洗傷口，勢必引起滑液的丟失及玻璃酸鈉的缺乏，并可能引起軟骨及滑膜的炎性滲出[6]。補充外源性玻璃酸鈉的作用在于：（1）玻璃酸鈉對軟骨表面有進一步的保護作用，可防止軟骨遭受破壞；（2）玻璃酸鈉具有彈性減震以及黏性潤滑的作用，可與某些糖蛋白聚合而形成軟骨基質來修復創面；（3）玻璃酸鈉可與部分疼痛介質結合，對炎癥具有抑制作用，從而減輕疼痛。本組22例患者術后Lysholm評分均明顯升高，5例患者二期關節鏡檢查顯示半月板愈合良好，經隨訪療效優良率達到90.9%，提示膝關節鏡下半月板縫合修復術后輔以關節腔內注射玻璃酸鈉，療效可靠，值得臨床推廣。

[1] Darabos N,Dovzak-Bajs I,Bilic V,et al.All-inside arthroscopic suturing technique for meniscal ruptures[J].Acta Clin Croat,2012, 51(1):51-54.

[2] Zaffagnini S,Marcheggiani Muccioli G M,Bulgheroni P,et al. Arthroscopic collagen meniscus implantation for partial lateral meniscal defects:a 2-year minimum follow-up study[J].Am J Sports Med,2012,40(10):2281-2288.

[3] 魯英,李強,任鋼.膝關節鏡下治療盤狀半月板損傷[J].中華創傷骨科雜志,2005,7(11):1036-1039.

[4]Dumont G D,Hogue G D,Padalecki J R,et al.Meniscal and chondral injuries associated with pediatric anterior cruciate ligament tears:relationship of treatment time and patient-specific factors[J].Am J Sports Med,2012,40(10):40(9):2128-2133.

[5] Jackson W F,Khan T,Alvand A,et al.Learning and retaining simulated arthroscopic meniscal repair skills[J].J Bone Joint Surg Am,2012,94(17):e132.

[6] 張鵬.關節鏡下縫合成形結合玻璃酸鈉治療膝關節半月板損傷38例分析[J].現代中西醫結合雜志,2011,20(28):3548-3549.

Arthroscopic repair surgery combined with intraarticular injection of hyaluronate in treatment of meniscal injury

Arthroscopic knee Meniscus injury Prosthetics Sodium hyaluronate

2013-01-28）

（本文編輯：沈叔洪）

325000 溫州醫學院溫州市第三臨床學院、溫州市人民醫院骨科（鄭元波、厲樂泉、游逸豐、蘇忠良）；溫州醫學院附屬第一醫院骨科（楊勝武）