Ⅱ度以上宮腔粘連分離術采用不同物理屏障抗粘連療效分析

徐芳 沈曉露 鄭園園 金建華

Ⅱ度以上宮腔粘連分離術采用不同物理屏障抗粘連療效分析

徐芳 沈曉露 鄭園園 金建華

目的探討Ⅱ度以上宮腔粘連分離術采用不同物理屏障抗粘連的臨床效果。方法選取212例Ⅱ度以上宮腔粘連患者，其中宮腔粘連分離術留置宮內節育器者作為A組（Ⅱ度47例，Ⅲ度38例，Ⅳ度43例），宮腔粘連分離術留置宮內球囊后改放置節育器者作為B組（Ⅱ度28例，Ⅲ度30例，Ⅳ度26例）。以上兩組術后其他后續治療方法均一致。術后每28d復查1次，性激素序貫治療3周期結束后予以宮腔鏡下節育器取出術同時行二次探查并登記月經情況。結果（1）月經情況：兩組術前月經過少的同度患者相比，月經恢復情況差異無統計學意義（P＞0.05）。術前閉經患者術后月經復潮率89.3%（92/103）。IV度術后月經復潮率B組高于A組，差異有統計學意義（93.8%vs 62.5%，P＜0.05）。（2）并發癥發生率及預后情況：宮內節育器嵌頓共12例，A組8例，B組4例，總發生率5.7%，兩組之間差異無統計學意義（P＞0.05）。未發現泌尿道生殖道感染病例。宮腔粘連重新形成110例（51.9%）；其中IV度A組高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論對于IV度宮腔粘連行宮腔鏡下分離術，術中留置宮內球囊后改宮內節育器將比單獨使用宮內節育器有更好的治療效果。

宮內節育器 抗粘連 宮腔鏡手術 宮腔粘連

宮腔粘連被認為是造成婦女長期閉經，月經稀少，不孕的一個重要原因。宮腔鏡下宮腔粘連分離術是主要的治療方法，但宮腔粘連特別是重度宮腔粘連治療困難，術后重新粘連發生率高，成為婦科醫生的棘手問題。目前的治療傾向于宮腔鏡手術為主的綜合性治療，包括性激素的應用、術中B超的監測、術畢宮內球囊及節育器的放置等[1-2]，治療的目標是盡量保持子宮腔的容積及正常形態，重點是預防宮腔再次粘連。本科近年來在宮腔粘連分離術后先留置宮內球囊，3～5d后改為留置宮內節育器，并與單純留置節育器的患者進行了對比，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2009-04—2011-12在我院就診的宮腔粘連患者，符合Ⅱ度以上的患者共212例，年齡24～41歲，平均30.57歲。入選條件：無嚴重內科疾病史，無雌、孕激素應用禁忌證，無活動性盆腔炎性疾病。入選病例按照歐洲宮腔鏡協會的診斷分類方法與診斷標準[1]分度。I度：宮腔內多處有纖維膜樣粘連帶，能輕易被宮腔鏡鞘分離，兩側宮角及輸卵管開口正常。Ⅱ度：子宮前后壁之間單一致密的纖維束粘連，不能被宮腔鏡鞘分離，兩側宮角及輸卵管開口可見。Ⅲ度：多處致密纖維索粘連子宮腔及一側宮角閉鎖。Ⅳ度：纖維索狀粘連致部分宮腔及兩側宮角閉鎖。本研究經醫院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組 根據就診時間先后分組，2009-04—2010-06就診患者為A組，2010-07—2011-12為B組。A組128例，術前平均年齡（30.48±3.16）歲；宮腔粘連Ⅱ度47例，Ⅲ度38例，Ⅳ度43例，宮腔粘連分離術中留置宮內節育器。B組84例，術前平均年齡（30.69± 3.96）歲；宮腔粘連Ⅱ度28例，Ⅲ度30例，Ⅳ度26例，術中留置宮內球囊后改放置節育器。兩組術前年齡、宮腔粘連程度均無統計學差異（均P＞0.05）。

1.2.2 設備與器械 采用KATERSTORZ腔鏡儀，容積探頭頻率3～9 MHz，用0.9%氯化鈉溶液作為膨宮液。器械插管采用16號尿管，節育環采用普通金屬圓環，根據宮腔深度調節圓環大小。

1.2.3 術前準備 詳細詢問病史，進行常規內科檢查及婦科檢查。完善血、尿、白帶常規等檢查。手術均在月經干凈后3～5d內(閉經者時間不限)進行。

1.2.4 麻醉及手術方法 本研究所有手術均由同1位醫生操作。術前予吲哚美辛栓25mg直腸給藥，術中給予2%利多卡因10ml宮頸阻滯麻醉，在超聲引導下，用探針探查宮腔深度及方向，用宮頸擴張條擴張宮頸至6.5號，再經宮腔鏡檢查，明確粘連部位、性質與范圍，確定分度。用微型冷剪刀準確無誤地進行分離后鉗夾出粘連索。以宮腔形態恢復正常，兩側宮角與輸卵管開口可見為手術完成標準。

1.2.5 術中、術后處理 A組術畢超聲引導下宮腔放置節育圓環1枚。B組術畢超聲引導下宮腔放置一次性導尿管（剪除球囊頂端部分），于球囊內緩慢注入3～5ml 0.9%氯化鈉注射液，持續開放3～5d后拔除，改留置節育圓環。兩組術中、術后均予抗生素治療3d，性激素序貫治療3周期。

1.2.6 觀察隨訪 術后每28d復查1次，記錄并發癥等。激素序貫治療3周期后再行宮腔鏡下取環+二次探查術。

1.3 統計學處理 采用SPSS 16.0統計軟件。率的比較采用χ2檢驗，對于符合方差齊性的計量資料間比較采用t檢驗。

2 結果

2.1 兩組術后月經情況 依照歐洲宮腔鏡協會的診斷分類方法，將212例患者按病情嚴重程度分度進行療效分析。術前月經情況比較：月經過少A組Ⅱ度28例，Ⅲ度20例，Ⅳ度19例；B組Ⅱ度15例，Ⅲ度17例，Ⅳ度10例。閉經A組Ⅱ度19例，Ⅲ度18例，Ⅳ度24例；B組Ⅱ度13例，Ⅲ度13例，Ⅳ度16例。以上組間兩兩比較，無統計學差異（P＞0.05）。兩組術前月經過少患者比較，術后月經恢復情況無統計學差異（P＞0.05）。術前閉經患者103例，術后復潮率89.3%。兩組相比，Ⅳ度術后月經復潮B組高于A組，有統計學差異（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術前后月經情況的比較[例（%）]

2.2 兩組并發癥發生率及預后比較 本研究發生宮內節育器嵌頓共12例，總發生率5.7%，A組8例，B組4例，兩組間比較無統計學差異（P＞0.05）。未發現生殖泌尿道感染病例。發生宮腔粘連重新形成110例，發生率51.9%；Ⅳ度A組高于B組，有統計學差異（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后宮腔粘連重新形成的比較[例（%）]

3 討論

國外文獻報道輕到中度的宮腔粘連術后粘連率達三分之一，而重度宮腔粘連再次粘連率高達三分之二[3-5]，我國有文獻報道中度宮腔粘連術后再粘連發生率在15%左右，重度在50%左右[6]。本研究提示Ⅱ度以上宮腔粘連術后粘連重新形成發生率51.9%，其中Ⅱ度重新粘連發生率33.3%，Ⅲ到Ⅳ度發生率在62%。

從宮腔粘連形成的病理生理機制上講，子宮內膜受到嚴重創傷將導致間質細胞大量分泌合成細胞外基質（extracelluar matrix,ECM）。子宮內膜受到嚴重創傷后，人體將迅速進入臨界凝血狀態，大量的纖維蛋白原分泌于創面，在凝血酶作用下相互連結，形成纖維蛋白支架。另一方面隨著局部組織的損傷破壞，大量的細胞因子被釋放到細胞外，激活并刺激成纖維細胞增殖并分泌大量纖維連接蛋白、纖維蛋白原等物質，形成纖維蛋白支架，從而形成ECM。與此同時纖溶系統被激活，ECM的合成與分解處在平衡狀態，從而不斷更新ECM成分。一旦此平衡被打破，ECM大量沉積，與成纖維細胞以及相關的膠原纖維一起形成纖維蛋白網。纖維蛋白網逐漸機化，進而形成結締組織[7]。故宮腔操作術后早期是創面愈合關鍵期也是ECM、纖維素沉積的關鍵時期。如果能阻止纖維蛋白網在創面的大量生成并引流炎性滲出液，將能預防宮腔粘連的重新形成。

術后早期采用宮內節育器、宮內球囊都是目前臨床較常用的宮腔粘連分離術后抗粘連方法之一。兩者作用機制相同，都作為物理屏障將緊貼的子宮壁隔開預防再粘連的發生。宮內節育器在1966年被應用于宮腔粘連術后，至今仍被廣泛應用[1,2,8-11]。有報道其應用中存在一定的并發癥如感染，子宮穿孔等[11]，而采用宮內球囊的術后感染率較節育器低。本研究表明，對于Ⅳ度的宮腔粘連分離術后患者，在月經改善及防止粘連重新形成方面，術后留置宮內球囊3～5d后改為宮內節育器比單純使用宮內節育器有更好的治療效果，在并發癥發生方面兩者則無明顯差異。究其原因有：（1）增大接觸面積：宮內球囊與宮腔接觸面大于宮內節育器，更為立體。而且臨床中常采用的宮內節育器中央空缺，子宮前后壁易在空缺處重新形成粘連。（2）充分引流：炎癥因子活化，纖維蛋白滲出是炎癥反應中的重要過程，當纖維蛋白溶解作用受到抑制時，纖維蛋白沉積至纖維組織增生，形成粘連。術后3～5d內是炎癥反應活躍期。如果不并發感染、異物存留，術后3～5d炎癥趨向消失[12]。使用宮內球囊留置較宮內節育器能更好將子宮壁隔開，阻止纖維蛋白網形成，同時可以充分引流炎性滲出液，進一步減少再粘連的發生。但需要注意的是過度灌注的宮內球囊由于過度的壓迫子宮壁，可以引起子宮壁血流減少從而對子宮內膜的增生產生影響。國外有報道宮內球囊過度灌注引起子宮破裂[13]，故應控制灌注容量在3.5ml左右。

綜上所述，對于Ⅳ度宮腔粘連行宮腔鏡下分離術，術中采用留置宮內球囊后改宮內節育器將比單獨使用宮內節育器有更好的治療效果。

[1] Myers E,Hurst B.Comprehensive management of severe Asherman syndrome and amenorrhea[J].Fertil Steril,2012,97(1):160-164.

[2] Deans R,Abbott J.Review of Intrauterine Adhesions[J].J Minim Invasive Gynecol,2011,17(5):555-569.

[3] Valle R,Sciarra J.Intrauterine adhesions:hysteroscopic diagnosis,classification,treatment,and reproductive outcome[J].Am J Obstet Gynecol,1988,158(6 pt 1):1459-1470.

[4] Bukulmez O,Yarali H,Gurgan T.Total corporal synechiae due to tuberculosis carry a very poor prognosis following hysteroscopic synechiolysis[J].Hum Reprod,1999,14(8):1960-1961.

[5] Siegler A,Valle R.Therapeutic hysterosocpic procedures[J].Fertil Steril,1988,50(5):685-701.

[6] 葛春曉.宮腔鏡診治宮腔粘連的評價[J].實用婦產科雜志,2005,21 (7):394-396.

[7] Yu D,Wong Y M,Cheong Y,et al.Asherman syndrome-one century later[J].Fertil Steril,2008,89(4):759-779.

[8] Ventolini G,Zhang M,Gruber J.Hysteroscopy in the evaluation of patients with recurrent pregnancy loss[J].Surg Endosc,2004, 18(12):1782-1784.

[9] Zikopoulos K A,Kolibianakis E M,Plattaeu P,et al.Live delivery rates in subfertile women with Asherman's resectoscope or the Versapoint system[J].Reprod Biomed Online,2004,8(6):720-725.

[10] Yasmin H,Nasir A,Noorani K.Hysteroscopic management of Asherman's syndrome[J].J Pak Med Assoc,2007,57(11):553-555.

[11] Orhue A A,Aziken M E,Igbefoh J O.A comparison of two adjunctive treatments for intrauterine adhesions following lysis[J]. Int J Gynecol Obstet,2003,82(1):49-56.

[12] 吳在德.外科學[M].5版.北京:人民衛生出版社,2000:196-197.

[13] Goorah B,Tulandi T.Uterine rupture resulting from the pressure of an intrauterine balloon[J].J Obstet Gynaecol Can,2009,31(7): 649-651.

Comparison of different adjunctive treatments for intrauterine adhesion following hysteroscopic adhesiolysis

ObjectiveTo assess different treatment modality for intrauterine adhesion(IUA)following hysteroscopic adhesiolysis.MethodsA total of 212 patients with intrauterine adhesion(≥grade II)were assigned into two groups:in group A (n=128)patients were treated with insertion of an intrauterine contraception device(IUD)and in group B(n=84)Foley balloon combined with IUD was used.The postoperative treatment was the same for both groups.Patients were assessed per 28 days after operation.After 3 cycles of hormone therapy the intrauterine devices were removed,the second-look surgery by hysteroscope was performed and menstruation records were obtained.ResultsThere were no significant differences in menstrual recovery in the equal grades of two groups,who showed hypomenorrhea before surgery(P＞0.05).While there were 93.8%of women in grade IV of group B,who had amenorrhea pre-surgery,resumed menses compared with group A of the same grade(62.5%)(P＜0.05).Totally 103 Amenorrhea patients pre-surgery received adhesiolysis,in whom 92 cases resumed menses(89.3%).IUD incarceration occurred in 12 patients(5.7%),including 8 in group A and 4 in group B(P＞0.05).IUA was reformed in 110 patients (51.9%),the incidence of reformation in group A of degree IV was higher than that in group B of the same degree(P＜0.05).ConclusionAdopting the Foley balloon combined with IUD has a better clinical effect than IUD only as ancillary treatment after adhesionlysis in grade IV of IUA patients.

IUD Anti-adhesion Hysteroscopy operation Intrauterine adhesion

2012-10-09）

（本文編輯：胥昀）

325000 溫州醫學院溫州市第三臨床學院婦產科

沈曉露，E-mail：shen_xl@yeah.net