急性一氧化碳中毒后遲發性腦病患者假愈期與病情嚴重程度和預后的關系研究

王傳升，張 萍，韓永凱，趙國有，顧家鵬，時婷婷，顧仁駿

急性一氧化碳中毒后遲發性腦病(DEACMP)是指急性一氧化碳中毒患者經搶救恢復，經數日乃至數周表現正常或基本正常的間歇期(假愈期)后，再次出現以急性癡呆為主的一組神經精神癥狀[1]。近年來不少學者對其發病機制進行了多方面的研究[2-3]，主要是免疫和基因方面的，但仍未明確其具體的發生、發展過程。DEACMP不是在急性一氧化碳中毒后立即發病，而是間隔一段時間(這段時間患者表現基本正常)后突然發病，且其發病并不完全與急性一氧化碳中毒程度相關；多人同時發生急性一氧化碳中毒后并非都發生DEACMP，很難早期、準確地判斷哪些患者將來會發病，從而給有效地預防和治療帶來極大的困難，預后亦難以預料。DEACMP一旦發生，其病程呈現加重期-平臺期-恢復期過程[4]：從出現臨床癥狀到病情發展至最重時期為“加重期”，多為病后15～30 d；病情最重時期到開始好轉時期為“穩定期”，多為病后31～60 d；病情開始好轉時期到明顯好轉時期為“恢復期”，多為病后61～180 d；180 d后多數患者痊愈。DEACMP患者加重期病情嚴重程度、加重后癥狀持續時間、治療療效及預后與多種因素有關，本研究通過回顧性分析我院近20年來收治的327例DEACMP患者的臨床資料，旨在探討假愈期與病情嚴重程度、預后的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 DEACMP診斷標準 有明確的急性一氧化碳中毒昏迷史，符合急性一氧化碳中毒診斷標準(GB8781-88)[5]，具有以下臨床表現：(1)精神意識障礙，呈現癡呆、木僵、譫妄狀態或去皮質狀態；(2)錐體外系神經障礙；(3)錐體系神經損害；(4)大腦皮質局灶性功能障礙[6-7]。

1.2 排除標準 (1)嚴重的心、腦、肝、腎疾病或功能不全，嚴重的糖尿病、內分泌疾病、免疫系統疾病、惡性腫瘤、營養不良、酒精依賴及其他精神疾病；(2)有過敏史及激素治療史，接受過免疫抑制劑治療，近半年內接受過預防接種；(3)妊娠、哺乳及月經期婦女；(4)近2周內有感染史；(5)血常規、肝腎功能嚴重異常。

1.3 入組標準 (1)符合上述DEACMP診斷標準和排除標準；(2)均接受正規內科治療；(3)住院時間≥30 d；(4)隨訪時間≥6個月；(5)進行2次及以上的3種智力量表檢查。

1.4 一般資料 根據以上標準，選擇1992—2012年在我院住院的DEACMP患者327例，其中男186例，女141例；年齡40～75歲，平均(52.6±6.3)歲；急性一氧化碳中毒時均有昏迷史，昏迷持續時間0.5～24.0 h，平均(12.3±2.7)h；假愈期1～60 d，平均(18.3±11.4)d。根據假愈期長短將患者分為短假愈期組174例(假愈期≤20 d)，長假愈期組153例(假愈期≥21 d)。

1.5 量表評定 通常DEACMP患者發病后30 d時為病情最重期，180 d后為基本痊愈期，因此，本研究在患者發病后30 d(最重期)、180 d(痊愈期)分別進行日常生活能力量表(ADL)、常識-記憶-注意測試(IMCT)、長谷川癡呆量表(HDS)的評定，評價其病情嚴重程度和預后。各量表的評定由同一位受過培訓的神經內科醫生完成。

1.5.1 ADL[8]由美國學者Lawton和Brody于1965年制定，主要用于評價受試者的日常生活能力，分為兩部分：一是軀體生活自理量表(PSMS)，包括如廁、進食、穿衣、修飾、行走、洗澡6項；二是工具性日常生活活動能力量表(IADL)，包括打電話、購物、備餐、做家務、洗衣、使用交通工具、吃藥、自理經濟8項。每項評分為1～4分，自己完全可以為1分，有些困難為2分，需要幫助為3分，根本無法做為4分；總分<20分為完全正常，≥20分為不同程度功能下降。

1.5.2 IMCT[8]又稱Blessed癡呆量表，由G.Blessed等于1968年編制，是一種常用的篩查認知功能的工具，測驗敏感性較好。由常識(含定向)、記憶和注意3部分組成，這些能力常在癡呆早期即受累，共包括25個問題。第1～3題和第5～22題為0～1分，第23、24題為0～2分，第4、25題為0～5分，總分36分。不同文化程度患者參考值：文盲≤19分，小學20～23分，中學及以上24～26分。

1.5.3 HDS[8]由Hasegawa于1974年編制，1991年經過修訂，用于測定智力，檢查老年人是否患有癡呆，共包括11個問題，其中定向力2題、記憶功能4題、常識2題、計算1題、物體銘記命名回憶2題，總分32.5分。不同文化程度患者參考值：文盲>16分，小學>20分，中學及以上>24分。

1.6 療效判斷標準 根據定向力、二便、計算力、記憶力、意識、日常生活、摸索強握、肌張力、語言9項指標的變化進行療效判斷，評分標準見表1[9]。將患者發病后最重期與痊愈期9項指標總分分別記為A1和A2，以(A1-A2)÷A1×100%≥75%為痊愈，25%～75%為有效，<25%為無效，本研究將有效和無效視為未痊愈。療效判斷由同一位神經內科主治醫師完成。

2 結果

2.1 量表評定結果 兩組患者最重期ADL、IMCT、HDS得分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組患者痊愈期ADL、IMCT、HDS得分比較，差異均有統計學意義(P<0.01，見表2)。

2.2 療效 短假愈期組痊愈124例，未痊愈50例，痊愈率為71.3%；長假愈期組痊愈136例，未痊愈17例，痊愈率為88.9%，兩組患者痊愈率比較，差異有統計學意義(χ2=15.52，P=0.01)。

表1 9項指標及其評分標準(分)

表2 兩組患者量表評定結果比較分)

注：ADL=日常生活能力量表，IMCT=常識-記憶-注意測試，HDS=長谷川癡呆量表

3 討論

DEACMP患者急性期顱腦CT、MRI表現為基底核蒼白球區類圓形低密度病灶、大腦白質廣泛的彌漫性低密度影或基底核與腦白質損害同時存在；恢復期表現為腦萎縮[10]。隨著生物化學與免疫組織化學技術的進步，人們對神經結構和功能的認識愈加深入，在腦內特異性蛋白檢測方面也取得了很大進步。對血和腦脊液的研究發現，一些生化標志物可以用來判斷神經系統的損害范圍和預測預后，顧仁駿等[11]研究發現，早期檢測血清和腦脊液中5-羥色胺及多巴胺的診斷價值優于MRI及CT等影像學檢查，而目前關于假愈期長短對DEACMP患者病情嚴重程度及預后的影響研究較少。

本研究結果顯示，兩組患者最重期ADL、IMCT、HDS得分間差異均無顯著性，痊愈期ADL、IMCT、HDS得分間差異均有顯著性，且長假愈期組患者痊愈率高于短假愈期組，提示假愈期長短與患者病情嚴重程度關系不大，但可能是判斷患者預后的一項指標，即假愈期長，預后越好。分析其原因可能與急性一氧化碳中毒導致一系列神經免疫反應有關：急性一氧化碳中毒可導致機體缺血缺氧，易造成腦組織軟化或壞死，髓鞘中抗原性很強的蛋白質作為一種特異抗原被激活，經過類似遲發性變態反應的一些免疫過程，產生更有用的、起細胞免疫應答作用的細胞，直接攻擊靶細胞，進而造成腦白質髓鞘脫失，引發神經系統癥狀；這一免疫過程需要14～20 d，即假愈期。假愈期長意味著這一免疫過程較長，參與免疫反應的一些細胞因子活化程度逐漸下降，以致免疫反應減弱，腦損害減少，病情也相對較輕，從而使得患者預后較好，這與本課題組前期研究結果一致，即免疫機制是DEACMP最具有說服力的發病機制[2-3，12-13]，本研究結果也為前期研究提供了一定的理論依據。但本研究樣本量較小，觀察指標較少，需進一步總結DEACMP診治經驗，以幫助臨床醫生進一步提高診療水平，減少患者痛苦。

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2 張延霞，王冀康，顧家鵬，等.急性一氧化碳中毒后遲發性腦病患者血清醛固酮水平變化及其臨床意義[J].中國全科醫學，2012，15(12)：4172.

3 鄭振華，徐敏，郭國明，等.鹽酸甲氯芬酯對急性一氧化碳中毒患者的療效及血清氧自由基的影響研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2011，19(1)：12.

4 馬全有，張留沙，成杰，等.分期綜合治療急性CO中毒后遲發性腦病療效觀察[J].中國神經免疫學和神經病學雜志，2007，14(1)：18-19.

5 趙向智，趙學鼎，成自強.急性一氧化碳中毒后遲發性腦病67例報告[J].中華神經精神科雜志，1984，17(1)：36-38.

6 陸再英，鐘南山.內科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008：936.

7 宮殿榮，吳曙暉，于海燕.干細胞移植成功治療一氧化碳中毒遲發性腦病一例[J].中國全科醫學，2011，14(10)：3403.

8 蔡國鈞，何燕玲.精神科評定量表專輯[M].增2.上海：上海精神衛生中心，1990：51-55.

9 顧仁駿，張子欽，孫世龍，等.影響急性一氧化碳中毒后遲發性腦病的多因素分析[J].河南醫科大學學報，1992，27(3)：260-261.

10 Rahmani M，Bennani M，Benabdeljlil M，et al.Neuropsychological and magnetic resonance imaging findings in five patients after carbon monoxide poisoning[J].Rev Neurol，2006，162(12)：1240-1247.

11 顧仁駿，李文強，王冀康，等.急性一氧化碳中毒后遲發性腦病患者血清和腦脊液中5-羥色胺和多巴胺的水平[J].中華勞動衛生職業病雜志，2011，29(2)：121-124.

12 韓亞州，李文強，孫偉力，等.急性一氧化碳中毒后遲發性腦病患者血清內皮素-1、TNF-α的表達水平及其臨床意義[J].中華神經醫學雜志，2010，9(11)：1114-1117.

13 張萍，顧仁駿，張帆，等.急性一氧化碳中毒后遲發性腦病患者血清白介素水平的變化及其臨床意義[J].臨床神經病學雜志，2007，20(3)：220-221.