腦梗死伴阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的睡眠結構與認知功能的關系研究

喻小紅，張臨洪

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)作為一種睡眠障礙性疾病目前已被廣泛研究。在腦梗死患者中認知功能受損極為常見，大約65%的患者在腦卒中后都會發生認知障礙[1]。有研究表明，OSAHS是腦梗死發生的一種重要危險因素，可能會影響腦梗死患者的認知功能[2]。本研究通過對腦梗死伴OSAHS患者認知功能進行評分，并與患者的睡眠結構相關指標做相關性分析，探討腦梗死患者認知功能的損傷與OSAHS的相關性，為臨床治療提供相關依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年11月—2012年2月在我院就診的腦梗死合并OSAHS患者(A組)23例及單純腦梗死患者(B組)23例，腦梗死診斷根據2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南標準[3]，梗死期為3個月～1年，美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分為0～8分；OSAHS診斷以多導睡眠監測結果為標準；其中男24例，女22例；平均年齡(52.8±8.2)歲。入選標準：(1)符合兩種疾病診斷標準；(2)缺血指數量表評分>7分并且滿足漢密爾頓抑郁量表評分<7分。排除標準：(1)腦梗死后意識障礙，無法進行評分者；(2)臨床癡呆評定量表評分為輕度癡呆以上；(3)患有嚴重免疫疾病者；(4)嚴重肝腎功能不全者。兩組患者性別構成、年齡、梗死期及NIHSS評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 睡眠呼吸檢測 所有患者檢測當日禁用鎮靜劑，禁飲酒、咖啡、濃茶等影響睡眠的物質，于21∶00進入監測室進行多導睡眠監測，監測醒覺時間、血氧飽和度(SaO2)、呼吸暫停通氣指數(AHI)、SaO2減低指數(ODI)、微覺醒指數，由專業人員進行統計分析。

1.2.2 腦梗死及認知功能檢測 患者均行顱腦CT及磁共振檢查，并進行缺血指數量表、漢密爾頓抑郁量表、NIHSS、簡易智力狀況檢查量表(MMSE)和蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分。

2 結果

2.1 兩組睡眠結構及認知功能評分比較 兩組醒覺時間及非眼球快速運動睡眠(NREM)1+2期、NREM 2期所占比例比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；A組NREM期、NREM 1期所占比例高于B組，NREM 3+4期、眼球快速運動睡眠(REM)期所占比例低于B組，A組MMSE、MoCA評分均低于B組，差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.2 MMSE、MoCA評分與睡眠呼吸參數及分期的相關性 A組患者MMSE評分與夜間平均SaO2、夜間最低SaO2、NREM 3+4期呈正相關(P<0.05)，與AHI、ODI、NREM 1+2期呈負相關(P<0.05)，與微覺醒指數、REM期無線性相關(P>0.05)。MoCA評分與夜間平均SaO2、夜間最低SaO2呈正相關(P<0.05)，與AHI、ODI、NREM 1+2期呈負相關(P<0.05)，與微覺醒指數、NREM 3+4期和REM期無線性相關(P>0.05，見表3)。

表1 兩組患者一般資料比較

注：NIHSS=美國國立衛生研究院卒中量表；*為χ2值

表3 A組MMSE、MoCA評分與睡眠呼吸參數及分期的相關性分析

Table3 The correlation analysis of the total scores of MMSE，MoCA and sleep breathing parameter，sleep stages in group A

項目MMSE評分r值 P值MoCA評分r值 P值夜間平均SaO20.4450.0380.4410.040夜間最低SaO20.4300.0440.4270.048AHI-0.4280.047-0.4570.032ODI-0.6400.001-0.4630.028微覺醒指數-0.2490.264-0.2550.256NREM1+2期-0.4360.041-0.3780.039NREM3+4期0.4910.0190.4430.078REM期0.2310.2850.1930.394

注：SaO2=血氧飽和度，AHI=呼吸暫停通氣指數，ODI=SaO2減低指數

表2 兩組睡眠結構及認知功能評分比較

注：NREM=非眼球快速運動睡眠，REM=眼球快速運動睡眠，MMSE=簡易智力狀況檢查量表，MoCA=蒙特利爾認知評估量表

B組患者MMSE評分與夜間平均SaO2、夜間最低SaO2、AHI、ODI、微覺醒指數、NREM 1+2期、NREM 3+4期及REM期無線性相關(P>0.05)。MoCA評分與ODI、微覺醒指數呈負相關(P<0.05)，與REM期呈正相關(P<0.05)，與夜間平均SaO2、夜間最低SaO2、AHI、NREM 1+2期、NREM 3+4期無線性相關(P>0.05，見表4)。

表4 B組MMSE、MoCA評分與睡眠呼吸參數及分期的相關性分析

Table4 The correlation analysis of the total scores of MMSE，MoCA and sleep breathing parameter，sleep stages in group B

項目MMSE評分r值 P值MoCA評分r值 P值夜間平均SaO20.1620.4570.2910.189夜間最低SaO20.1030.6440.2010.174AHI-0.1980.389-0.1660.450ODI-0.3960.061-0.4330.046微覺醒指數-0.3770.082-0.4480.035NREM1+2期-0.3650.088-0.3970.064NREM3+4期0.1340.5410.0870.702REM期0.3340.1160.4400.036

3 討論

OSAHS作為發病機制尚未明確的一種睡眠紊亂疾病，困擾著許多患者。認知功能受損是腦梗死患者中常見的并發癥，近年來隨著對OSAHS研究的逐漸增多，發現OSAHS可能會影響腦梗死患者的認知功能。Dumitrascu等[4]發現5%～10%新診斷出患有OSAHS的患者都有腦卒中史，這也提示OSAHS是腦梗死發生的一種危險因素，可能會影響腦梗死患者的認知功能。

OSAHS可改變睡眠結構，導致睡眠障礙的發生。國際上根據睡眠腦電情況，眼球運動和肌肉張力將睡眠分為NREM期和REM期。NREM期還可分1～4期，依次為入睡期，淺睡期，中度睡眠期和深度睡眠期。NREM期之后進入REM期，整個睡眠期間不斷循環。本研究中腦梗死合并OSAHS患者的睡眠結構發生紊亂，相比單純腦梗死患者，NREM期延長，其中NREM 1期延長、NREM 3+4期縮短，而REM期亦縮短。針對腦梗死患者，引發睡眠障礙的可能原因如下：下丘腦、腦干等多個部位與睡眠相關，因此腦梗死導致任何一個部位受到損傷都可能干擾睡眠系統，導致發生睡眠障礙。另外，急性腦梗死后某些神經遞質如5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NA)等失衡也可能導致睡眠障礙的發生。林參等[5]研究發現睡眠障礙在急性腦梗死患者中的發生率顯著高于一般人群，國外Rittman等[6]的研究也有類似結果。而腦梗死合并OSAHS患者睡眠障礙的加劇，是由于在腦梗死損傷大腦與睡眠相關部位的基礎上，OSAHS影響了患者的SaO2，改變血氧水平和呼吸功能，導致睡眠由深層次向淺層次轉化，改變了睡眠結構。許燕等[7]認為腦卒中后病灶累及腦干、額葉皮質，影響NA和5-HT遞質通路，引發睡眠障礙，其中5-HT在REM期起著重要作用。

OSAHS可導致認知功能出現下降。MMSE和MoCA評分是國際上常用的認知評測手段。本研究運用這兩種評分對兩組患認知功能進行評價，發現OSAHS可加重腦梗死患者的認知損傷。陳銳等[8]發現，OSAHS患者中夜間血氧水平的下降會導致患者白天情緒不穩定，對患者認知功能造成損傷，機制可能與低氧再氧合導致的氧化連鎖反應相關。本研究中腦梗死合并OSAHS患者認知功能與夜間血氧水平呈正相關，提示OSAHS引發血氧水平的降低是導致患者認知功能受損的主要因素。國外相關研究也證實，血氧水平的下降會使腦中與學習記憶相關的遞質傳遞受到影響，從而導致認知功能受損[9]。本研究中單純腦梗死患者MMSE評分與呼吸紊亂參數、SaO2以及各個睡眠分期所占比例無線性相關關系，MoCA評分只與ODI、微覺醒指數以及REM期具有一定的相關性，這可能是由于選取的樣本數量較少，單純腦梗死患者病灶部位不同導致的，同時腦梗死后使用的一些藥物對認知功能的改變也可能造成結果的不同。

綜上所述，OSAHS作為腦梗死發生的一種危險因素，可以造成患者睡眠功能紊亂，通過引發血氧水平下降影響腦梗死患者的認知功能。在臨床對于腦梗死合并OSAHS的患者，針對OSAHS進行相關治療可能會對改善患者的認知功能具有重大意義。

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3 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經科雜志，2010，43(2)：146-152.

4 Dumitrascu R，Tiede H，Rosengarten B，et al.Obstructive sleep apnea and stroke[J].Pneumologie，2012，66(8)：476-479.

5 林參，陳志剛，馬麗珍.急性腦梗死后并發睡眠障礙的發生機制探討[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2011，9(2)：169-171.

6 Rittman M，Hinojosa MS，Findley K.Subjective sleep，burden，depression，and general health among caregivers of veterans poststroke[J].J Neurosci Nurs，2009，41(1)：39-52.

7 許燕，王俊平，趙淑靜.腦卒中后睡眠障礙相關因素分析[J].河北醫藥，2011，33(19)：2975-2976.

8 陳銳，黃雋英，熊康平.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的睡眠障礙[J].中華神經科雜志，2009，42：165-168.

9 Row BW.Intermittent hypoxia and cognitive function：implications from chronic animal models[J].Adv Exp Med Biol，2007，618：51-67.