冠狀動脈造影術對QRS時限的影響研究

王 璽，邱春光，韓戰營，盧文杰，陳曉杰，黃振文

心電圖QRS時限是心電學中的重要指標，反映心室肌的除極過程，目前多數研究顯示，QRS時限與心功能相關[1-3]。甚至在既往無心力衰竭的患者中，QRS時限延長的患者發生心力衰竭的風險也是增高的[4]。因此，觀察QRS時限的動態演變可能更能反映患者心功能狀況在短時間內的變化，在臨床診療過程中更具有指導意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2011年6月—2012年4月在我科住院并接受冠狀動脈造影術(CAG)未給予經皮冠狀動脈成形術(PTCA)的患者125例，其中冠心病患者98例(病變組)(單支病變33例、雙支病變38例、三支病變27例)，男51例，女47例；年齡(59.6±6.1)歲；既往高血壓19例、糖尿病18例。冠狀動脈正常者27例(對照組)，男14例，女13例；年齡(59.2±5.3)歲；既往高血壓5例、糖尿病6例。排除標準：肝腎功能不全、電解質紊亂、間歇性顯性預激、頻發室性期前收縮、心房撲動、心房纖顫、服用Ⅰ類抗心律失常藥物及心電圖基線不穩、肌電干擾等。

1.2 搜集指標 包括性別、年齡、合并癥、生化檢查及心臟彩超報告。QRS時限均由光電ECG-9130P心電圖機自動報告數值，要求各導聯基線平穩，無干擾波。術前心電圖統一為入院首份12導聯同步記錄體表心電圖，術后心電圖均采用術后首份(術后即刻)12導聯同步記錄體表心電圖。QRS時限延長程度(ΔQRS)定義為術后QRS時限與術前QRS時限差值。冠狀動脈病變定為目測法管徑狹窄>50%有意義。

2 結果

2.1 兩組指標比較 兩組患者的年齡、性別構成、既往病史、術前QRS比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。其余指標比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 相關性分析 Pearson相關分析顯示：術后QRS時限及ΔQRS與左室舒張末徑(LVEDD)、腦鈉肽(BNP)、病變支數相關(見表2)。采用單因素方差分析顯示：病變組中的單支病變、兩支病變、三支病變患者間在術后QRS時限、ΔQRS、LVEDD、BNP等方面差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。對ΔQRS與各因素之間進一步的多元逐步回歸分析顯示：病變支數、BNP、左室射血分數(LVEF)與ΔQRS有相關性(P<0.05，見表4)。

表2 ΔQRS與相關因素的Pearson分析

表1 兩組指標比較

注：△QRS=冠狀動脈造影術前、后QRS時限變差值，LVEDD=左室舒張末內徑，LVEF=左室射血分數，BNP=腦鈉肽；*為χ2值

表3 不同病變之間的指標比較

注：*為多個樣本的Kruskal-Wallis檢驗；△為單因素方差分析

表4 影響ΔQRS因素的多元逐步回歸分析

Table4 Multiple stepwise regression analysis on the influencing factors of QRS duration

相關因素非標化回歸系數標準誤標準系數t值P值常量 7.4475.682 1.3110.193病變支數 2.3980.620 0.419 3.8650.000BNP 0.0060.002 0.281 2.5380.013LVEF-0.1720.085-0.174-2.0240.046

3 討論

CAG作為冠心病診斷的“金標準”，廣泛應用于臨床。由于造影技術的普及，在縣級醫院也能開展。然而，CAG是一種有創的、侵入性操作，手術過程雖然可能出現導管導絲折斷、竇性心動過緩、心室纖顫、心臟穿孔等風險，但是這些并發癥發生的概率極低，因此其對接受手術患者的影響越來越不為人們所關注。

本研究回顧性分析了125例存在不同程度冠狀動脈病變的參與者心電圖QRS時限在冠狀動脈造影術前后的變化，發現術后QRS時限較術前延長(QRS變異度、ΔQRS)，且其變異度隨LVEDD及病變支數的增加而增加，尤其是冠狀動脈病變對QRS時限影響更為突出。其確切的機制尚不清楚，可能與CAG過程中造影管插入冠狀動脈影響冠狀動脈灌注，注入造影劑加重缺血有關，低灌注狀態下的心肌缺血、缺氧，心肌細胞發生各種神經內分泌失調、代謝活動異常、生理功能減退。心肌細胞電活動是其各種功能的基礎，在缺血狀態下也會伴隨心肌細胞各種異常發生改變，主要表現為除極復極離散度增大，心電圖上即表現為QRS時限延長。

目前，多數研究表明，QRS時限與心功能相關，尤其是伴左束支傳導阻滯(LBBB)時，作為心臟不同步的指標，在心室同步化起搏器/心室同步化起搏-電復律除顫器(CRT-P/CRT-D)的入選標準及術后程控方面具有重要的臨床意義[5]。也有研究顯示，LBBB時QRS離散度是LVEF減退的最強預測因子，在預測心功能方面可能優于QRS時限[6]。已有多個研究顯示，QRS時限進行性延長與左室射血分數降低、心力衰竭的發生明顯相關[7-10]；患者的住院率、心源性死亡率及全因死亡率與QRS波時限進行性延長相關[1]；QRS時限的變化較其基線水平更具預測價值[11]。本研究中，CAG術后QRS時限延長，這種變化也反映了心功能在圍術期的變化，即CAG術對心功能的影響。術中各種因素如手術時間、對比劑類別及用量、穿刺術、導管刺激等均可能增加冠狀動脈病變患者QRS時限變異度。

ΔQRS作為一個動態的心電指標，反映心功能細微的變化，冠狀動脈病變越復雜，其變化越大。因此，對于復雜病變患者的造影檢查適當地縮短手術時間，減少造影劑應用可能會降低CAG對患者心功能的影響。但其臨床價值尚有待于更大樣本量、更全面、更深入的研究評估。

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