校正改良早期預警評分結合疼痛評分在急診內科患者預后評估中的價值

唐聚花，王 玲，劉 青，李 莉

急診科患者大多病情危重，進展迅速，快速識別危重及潛在危重患者并指導相應的搶救，是急救工作的重要環節，改良早期預警評分(MEWS)[1-4]量化體系在國外已經被廣泛應用于急救搶救系統，國內唐維駿等[5]在MEWS的基礎上增加了血氧飽和度(SPO2)觀測指標，形成了校正MEWS。我院急診科人流量大，采用校正MEWS結合疼痛評分快速將患者分為5個級別，指導急診搶救工作，取得良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共選取2012年5月1日—12月1日就診于我院急診內科治療的轉歸明確、資料完整的患者13 125例，其中男7 680例，女5 445例；年齡14～92歲，平均65歲。

1.2 研究方法 急診內科的電子病歷內容設置為急診護士評估和急診內科病歷兩部分，護士評估內容包括一般情況、意識、體溫、脈搏、血壓、SPO2、疼痛評分、危重級別等，醫生對患者疼痛及生命體征的再次評估、治療措施及患者去向記錄詳細。追蹤患者的評分、治療措施及病情轉歸，進行分類、統計分析。病情轉歸分為好轉離院、急診留觀、專科病房住院、重癥監護病房(ICU)住院、搶救室死亡5種。主要觀察終點包括：急診搶救后收住ICU、專科病房、急診留觀治療后痊愈、門診留觀治療后痊愈、死亡。采用校正MEWS結合疼痛評分(包括Wong-Banker面部表情量表法[6]及FLACC量表法[7])快速將患者分為：Ⅰ級(瀕危)、Ⅱ級(危重)、Ⅲ級(急癥)、Ⅳ級(次急癥)、Ⅴ級(非急癥)5個級別，比較5個級別患者的預后。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0 統計軟件進行統計學處理，計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

13 125例患者中，門診治療好轉離院2 405例，占18.32%；急診留觀5 675例，占43.24%，專科病房住院3 750例，占28.57%；ICU住院1 221例，占9.30%；搶救室死亡74例，占0.57%(見表1)。Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級患者病死率比較，差異有統計學意義(χ2=11 853.54，P=0.000)；其中Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級與Ⅰ級比較，Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級與Ⅱ級比較，Ⅳ級、Ⅴ級與Ⅲ級比較，Ⅴ級與Ⅳ級比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表1 13 125例患者校正MEWS分布及轉歸

Table1 The distribution and trace of recruited 13 125 patients

MEWS(分)好轉離院(n)急診留觀(n)專科病房住院(n)ICU住院(n)搶救室死亡(n)合計(n)構成比(%)020352000750.571154029302500449534.25247516055520213716.2831808101458011438.7141401823851007175.4653058100534011278.59615401385640150411.46751439510605203.9680133514514823.679-0018941931.4710---23592441.8611---262122742.0912---103171200.9113---6021810.6214---310130.10合計24055675375012217413125100.00

表2 不同級別患者病死率比較〔n(%)〕

Table2 Comparison of the mortality of patients with different danger level

病情分級例數病死率Ⅰ級488391(80.12) Ⅱ級919299(32.54)* Ⅲ級3151 60(1.90)*△ Ⅳ級1680 4(0.24)*△▲Ⅴ級67070*△▲☆

注：與Ⅰ級比較，*P<0.05；與Ⅱ級比較，△P<0.05；與Ⅲ級比較，▲P<0.05；與Ⅳ級比較，☆P<0.05

3 討論

急診科是接診高危患者較多的科室，工作繁忙，醫務人員相對不足，就診高峰期會導致患者擁擠，容易導致潛在危重患者候診時間過久，延誤診治，如何進行規范化快速評估和分流搶救危重患者是急診科迫切需要解決的問題。國內外研究認為MEWS在急診搶救中可以預測患者病情危重程度，已被廣泛用于急救系統和ICU，MEWS是將血壓、呼吸、心率、體溫和意識5項生理指標進行評分匯總，使病情危重程度分值化，具有快速、簡捷、科學地對疾病危險程度進行預測等優點[8]。孟新科等[9]認為急性生理學及慢性健康狀況評估系統(APACHE)與MEWS均可用于判斷急診科患者的嚴重程度，但MEWS具有快速、便于操作的優點，更適用于急診科。Godhill等[10]研究認為對危重患者進行MEWS并早期處理，與對照組相比其猝死發生率及病死率均明顯低于對照組。

研究報道校正MEWS比MEWS更能反映患者的病情危重程度，對病死的預測更靈敏[2，11]。本研究選取我院急診內科收治的患者以校正MEWS結合疼痛評分進行分析，結果發現校正MEWS及疼痛評分越高患者的病情越嚴重，校正MEWS及疼痛評分為0～4分組，病情較輕，定為Ⅳ～Ⅴ級，病死率低，一般采取門診或留觀治療；達5～8分組，病情較重，定為Ⅲ級，收住專科治療明顯增多；達9～10分，病情危重，定為Ⅱ級，需要立即搶救并收住ICU者顯著增高；校正MEWS≥11分屬瀕危級別，定為Ⅰ級，需立即搶救且病死率極高。研究結果表明校正MEWS以5分為臨界值并結合疼痛評分是識別病情較重的預測指標，住院率明顯增加；校正MEWS結合疼痛評分8分以上病死率增加，是死亡風險預測的指標，疾病危重程度與分值高低具有正相關性[5]。

但研究中發現兩種評分與疾病潛在危重程度不一定絕對平行。兩者均有假陽性及假陰性的可能，兩者結合使用進一步提高了識別危重患者的靈敏度，例如急性心梗患者校正MEWS 3分，胸痛評分8分，疼痛評分能進一步降低校正MEWS不敏感疾病的漏診。本研究局限于急診內科疾病的研究，且患者年齡分段、既往病史、營養狀況、末梢循環狀況及疼痛部位、性質與不同系統疾病的相關性未納入觀察。

校正MEWS與疼痛評分操作簡便，僅需一臺監護儀及體溫計，經過培訓的醫護人員可在3～5 min內完成病情評估，形成定量指標，使病情嚴重程度分級有據可依。但短時間內生命指標的測評受患者配合情況及測評人員主觀因素等的影響，故我院采取分診評估與醫師對病情的再次評估相結合的方法，對危重患者搶救及潛在危重患者的識別有重要價值。我們會在臨床實踐中不斷完善評估標準，使其更好地指導臨床工作。

1 Subbe CP,Kruger M,Rutherford P,et al.Validation of a modified early warning score in medical admission [J].QJ Med,2001,94(10):521-526.

2 Peris A,Zagli G,Maccarrone N，et al.The use of Modified Early Warning Score may help anesthesists in postoperative level of care selection in emergency abdominal surgery[J].Minerva Anestesiol,2012，78(9):1034-1038.

3 Ollivere B,Rollins K,Brankin R,et al.Optimising fast track care for proximal femoral fracture patients using modified early warning score[J].Ann R Coll Surg Engl,2012,94(4):267-271.

4 Cooksley T,Kitlowski E,Haji-Michael P.Effectiveness of Modified Early Warning Score in predicting outcomes in oncology patients[J].QJM,2012,05(11):1083-1088.

5 唐維駿,張紹權,黃世無,等.改良早期預警評分系統與校正改良早期預警評分系統在院前急救的應用對比研究[J].中國全科醫學,2011,14(5)：526-529.

6 Wong D,Baker C.Pain in children of assessment scalds [J].Pediatric Nursing,1988,14(1):9-17.

7 陳梅芳.嬰兒和兒童疼痛評估的FLACC量表法[J].國外醫學:護理學分冊，2003,22(6)：289-290.

8 Palmer R.Using MEWS in a medical assessment unit [J].Nurs Times,2004,100(48):34-35.

9 孟新科,楊征,吳華雄,等.MEWS及APACHE評分在急診潛在危重患者病情評價和預后預測中的對比研究[J].實用臨床醫學雜志,2005,9(8):1-4.

10 Goldhill DR,McNarry AF,Mandersloot G,et al.A physiologically-based early warning score for ward patients:the association between score and outcome[J].Anaesthesia,2005,60(6):547.

11 陳銳，黃英華，楊進，等.改良早期預警評分系統在院前急救綜合管理中的應用價值[J].中國全科醫學，2010，13(4)：1318.