席漢綜合征并長QT綜合征伴發尖端扭轉型室性心動過速一例報道并文獻分析

王創暢，吳 偉，馬 培，卿立金

席漢氏綜合征是下丘腦-垂體病變產生的一系列內分泌功能減退的表現，主要累及性腺、甲狀腺、腎上腺皮質，呈現為單一激素缺乏或多種激素缺乏所致的癥候群。近年來有報道提示部分長QT綜合征與垂體腺軸有關聯。本文對我院1例席漢綜合征并長QT綜合征患者的診治進行報道，并將國內有關垂體功能減退導致QT間期延長伴發尖端扭轉型室性心動過速(TdP)的文獻進行回顧分析。

1 病例簡介

患者，女，48歲，因頭暈、腹痛、嘔吐3 d入院。接診時患者意識清楚，對答切題，頭部沉重感，惡心、嘔吐，四肢乏力，肢冷怕寒，上腹部脹滿，按壓稍緩解，食欲差。查體：體溫36.5 ℃，平臥位心率39～55次/min，血壓105/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率55～64次/min。皮膚蒼白，干而粗糙，眉毛稀疏，心率偏慢，律齊，心音低鈍，主動脈瓣膜聽診區可聞及舒張期雜音，3/6級，腋下傳導。腹軟，劍突下壓痛(+)。實驗室檢查：血常規(-)，K+3.6 mmol/L，Na+110.4 mmol/L、Cl-78.6 mmol/L、血糖5.1 mmol/L，天門冬氨酸氨基轉移膜(AST)85 U/L、肌酸激酶(CK)3 834 U/L、肌酸激酶同工酶(CK-MB)87 U/L、羥丁酸脫氫酶(HBDH)270 U/L、乳酸脫氫酶(LDH)309 U/L；三酰甘油(TG)8.08 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)6.45 mmol/L，B型腦鈉肽(BNP)897.80 ng/L，肌鈣蛋白T(CTnT)(-)。予3%氯化鈉溶液1 200 ml、奧美拉唑、林格液靜脈滴注后，惡心、嘔吐、頭暈癥狀明顯好轉，血壓、心率未見明顯提升，體溫波動于35.0～36.7 ℃。隔日生化檢查結果：Na+118.5 mmol/L、Cl-88.4 mmol/L，K+波動于3.5～4.5 mmol/L，Mg2+正常，CK、CK-MB逐漸下降，反復予濃鈉溶液口服及靜脈滴注，Na+波動于110～134 mmol/L。心電圖(ECG)：竇性心動過緩伴不齊，二度Ⅱ型竇房阻滯，房性逸搏，交界性逸搏伴心室奪獲，T-U波畸形，長QT(0.56～0.66 s，見圖1、圖2)。超聲心動圖(UCG)：主動脈根部增寬(34)，左室增大(舒張末57)，主動脈瓣脫垂關閉不全(中度)，左房室瓣關閉不全(輕～中度)，射血分數(EF)44%。入院第4天患者突發意識不清，視覺黑曚，持續數十秒后稍緩解，此后精神譫妄、胡言亂語，行腰椎穿刺腦脊液檢查提示非特異性改變，考慮長QT綜合征繼發Tdp，微泵異丙腎上腺素、濃鈉、多巴胺，次日意識逐漸轉清，ECG提示竇性心動過緩，頻發室性期前收縮，QT 0.54 s。追問病史，患者20年前有產后大出血史，產后無乳汁分泌，體毛脫落，36歲停經，查甲狀腺功能：TSH 1.502 mU/L，三碘甲狀腺原氨酸(T3)0.72 nmol/L，甲狀腺素(T4)59.70 nmol/L，游離三碘甲腺原氨酸(FT3)2.64 pmol/L，游離甲狀腺素(FT4)4.57 pmol/L，性激素六項、皮質醇、促腎上腺激素均為陰性。予甲狀腺素片治療10 d后癥狀緩解出院，復查ECG示竇性心動過緩，QT間期0.42 s(見圖3)，隨訪2周無暈厥發作。

圖1注：QT/QTc=458/464 ms

圖1 心電圖示：竇性心動過緩，竇房傳導阻滯，房性、交界性逸搏

Figure1 ECG：sinus bradycardia，sinoatrial block，atrial escape rhythm，junctional escape rhythm

圖2注：QT/QTc=626/622 ms

圖2 心電圖示：T-U波畸形

Figure2 ECG：T - U wave abnormalities

圖3注：QT/QTc=424/420 ms

圖3 心電圖示：竇性心動過緩

Figure3 ECG：sinus bradycardia

2 討論

患者有產后大出血病史，體毛稀少，閉經，伴有低基礎代謝率癥候群和頑固性低鈉血癥，經甲狀腺素治療后癥狀好轉，QT間期縮短，四肢乏力癥狀逐漸好轉，且沒有長QT綜合征家族史及耳聾，診斷為席漢綜合征繼發甲狀腺功能減退癥，獲得性長QT并Tdp發作。

近年來，長QT綜合征在甲狀腺功能減退、腎上腺皮質功能減退及甲狀旁腺功能亢進、肢端肥大[1]等患者中可見散在報道，提示長QT與垂體腺軸有關。尹瓊等[2]報道1例病例QT間期長達0.76 s，有原發性甲狀腺功能減低病史，1個月內反復發作性暈厥3次，予以胸外心臟按壓、電擊除顫，靜脈注射利多卡因、硫酸鎂、異丙腎上腺素等搶救及補充甲狀腺激素后未再發作暈厥。韓賢珍等[3]報道了1例空泡蝶鞍全垂體功能不全患者，發作性暈厥多年，給予DDD起搏器植入聯合心得安治療，QT 間期明顯縮短至正常。有文獻報道5例患者均有不同程度的腺垂體功能低下的癥狀群(生長遲滯史、性功能低下、提前閉經，甲狀腺功能低下)，癥狀持續較長時間突發阿-斯綜合征，心電圖發現QT間期延長繼發TdP[2-4]。以上文獻中患者均有甲狀腺功能低下，血K+、Mg2+水平在正常范圍，無長QT綜合征家族史及耳聾，且有4例為絕經前后婦女，提示獲得性長QT繼發TdP與腺垂體中甲狀腺激素、性激素等存在重要關聯。具體機制考慮與以下因素有關：(1)心臟黏液性水腫。黏液樣變與甲狀腺激素減退存在關聯，動物實驗證實甲狀腺激素減少可使大鼠心肌細胞萎縮，心肌肌質凝固、空泡樣變性及心臟內膜軟骨化，心肌細胞間黏蛋白及酸性黏多糖堆積，心肌纖維間質粘液性腫脹，變性壞死[5]，致心肌收縮力下降，心臟擴大，導致瓣膜結構改變，出現脫垂并關閉不全。本例患者既往無高血壓、風濕熱、冠心病史，心臟彩超示心臟增大，主動脈瓣及左房室瓣關閉不全，EF下降，提示與甲狀腺功能減退繼發心肌病變，而器質性心臟病變病理生理變化可引起復級異常，加重QT間期延長，促發TdP。(2)性激素的性別差異。大量證據表明心肌電生理及 LQTs 時心律失常易患性存在性別差異。雌激素替代治療可延長絕經后婦女的QT間期，但雌激素加孕激素替代治療對QT間期無影響[6]，而睪酮水平增高的婦女QTc間期較正常女性短66 ms[7]。這可能與雌激素延長心肌復極時程、雄激素阻止心肌復極過度延長產生保護作用有關。(3)竇性心動過緩。長期激素水平低下、基礎代謝率異常致心動過緩，心室復極的鉀電流緩慢延遲整流鉀電流(IKs)及快速延遲整流鉀電流(IKr)均顯著降低，心室電重構使復極時程、心室復極離散度增加，是長QT繼發Tdp的離子基礎。Suto等[8]動物實驗表明參與IKr在緩慢心室率當天降低，對應心電圖QT間期延長；IKs降低呈逐漸加重的趨勢，對應QT間期延長達最大限度、QT間期頻率適應性降低、心室復極離散度顯著增加并在緩慢心室率持續第8天達最大限度，此后心室復極儲備能力無法代償IKr及IKs減小造成的心室復極時程過度延長，進而出現顯著心室復極異常，通過觸發機制及折返機制等引起Tdp。早期電重構具有頻率依賴性及可逆性，甲狀腺功能減退癥并長QT患者中給予補充甲狀腺素后，隨訪可發現心率增快，QT間期明顯縮短，且無再次發作Tdp，故適當補充甲狀腺激素及時恢復生理頻率的心室激動可消除發生Tdp的電生理基礎。

該病臨床表現復雜，對原因不明的QT間期延長應注意查甲狀腺、性腺、腎上腺功能，以防漏診誤診。而對于獲得性QT間期延長綜合征繼發Tdp的治療，可予硫酸鎂、異丙腎上腺素進行治療，必要時可行起搏器、ICD植入。

1 Fstti LM，Scacchi M，Lavezzi E.Effects of treatment with somatostatin anaogues on QT interval duration in acromegalic patients[J].Clinical Endorcrinology，2006，65：626-630.

2 尹瓊.萬書平.解為慈,等.甲狀腺功能減退致QT間期延長綜合征并尖端扭轉型室性心動過速2例[J].臨床心血管病雜志，2004，6(20)：377-378.

3 韓賢珍.張競濤.安雅莉,等.腺垂體功能減退癥伴長QT綜合征發作尖端扭轉性室速一例[J].中國分子心臟病學雜志，2011，11(5)：318-320.

4 張孟浪.嚴重甲狀腺功能減退致長QT綜合征一例[J].中華心律失常學雜志，2005，2( 9)：126-127.

5 趙長華,姜秀云,楊林海,等.重癥原發性甲狀腺功能減退癥患者肌酸激酶 MB 及左室功能的改變[J].中華內分泌代謝雜志,2002,18(3)：227.

6 Carnethon MR,Anthony MS,Cascio WE,et al.A prospective evaluation of the risk of QT prolongation with hormone replacement therapy: the atherosclerosis risk in communities study[J].Ann Epidemiol,2003,13(7)：530-536.

7 Jonsson MK,Vos MA,Duker G,et al.

Gender disparity in cardiac electrophysiology: implications for cardiac safety pharmacology[J].Pharmacol Ther，2010,127( 1)：9-18.

8 Suto F,Zhu W,Chan SA,et al.Ventricular rate determines early bradycardic electrical remodeling[J].Heart Rhythm,2005,2(3):293-300.