公立醫院與社區衛生服務機構的分工協作關系研究

雷光和，陳 琴

公立醫院與社區衛生服務機構建立起有效的分工協作關系能緩解城市公立醫院的就診壓力，令其更加理性、專心利用醫院的現代化醫療設備與資源進行重大疾病和疑難病癥的治療與研究工作，更好地為重癥患者提供服務；同時也可以使社區衛生服務機構利用自身固有的地緣優勢以及可連續性的服務特點，更好地為常見病、慢性病、多發病的治療與康復提供基本醫療衛生服務，并為全社會降低醫療費用，減輕經濟負擔。在合理分工的情況下雙方建立協作關系，通過對復雜、疑難病癥的雙向轉診，可以使患者得到最適宜的診治服務，提高治療環境與康復速度。良好的分工協作能大大提高整個醫療系統的生產效率并降低服務成本，實現居民方便、快捷、就近解決基本醫療問題以及緩解大醫院就診難的現象。充分實現了有限衛生資源的合理利用，對提高居民享受基本醫療服務的可及性和促進整體健康水平的提高具有現實意義。

1 公立醫院與社區衛生服務機構理論上的分工協作關系

有生產就有分工協作，分工與協作是生產的兩種最基本形式，共同構成了生產的實在內容，分工協作論是經濟學的基礎理論之一。分工是指在要素構成上和生產職能上的劃分及其獨立化；協作是指生產在上述構成上和職能上的聯系及其合成化。分工能提高管理的專業化程度和工作效率，通過分工把組織的任務、目標分成各個層次，各個部門以及各個人的任務和目標，明確各個層次，各個部門乃至各個人應該做的工作以及完成工作的手段、方式和方法。分工能實現產品和服務的個性化、專業化和復雜化等需求[1]，但同時也增加了整合和管理的難度。分工與協作的對象可以是同一勞動生產過程,也可以是不同的但互相聯系的勞動生產過程[2]。而協作則可以明確部門與部門之間以及部門內部的協調關系與配合方法，在分工基礎上通過緊密協作，能提高勞動生產效率。分工協作,既包括生產要素構成上的分工協作，即“構造性的分工協作”；又包括生產職能上的分工協作，即“職能性的分工協作”。因此，從理論上講，公立醫院與社區衛生服務機構的分工協作應包括職能性和構造性兩方面。

1.1 職能性的分工協作 職能性的分工是為了實現公立醫院與社區衛生服務機構各自職能的專業化，而兩者之間的協作則是為了實現衛生系統的整體性，職能上的分工協作關系的建立，可以很大程度上提高衛生系統整體績效。職能分工協作先要進行兩者職能的定位，社區衛生服務機構作為基層醫療衛生機構主要負責提供疾病預防控制等公共衛生服務及基本醫療服務，而公立醫院主要承擔危重急癥和疑難病癥、科研、教學等綜合職能以及部分公共衛生服務。總的來說，兩者的職能性分工協作包括以下幾方面。

首先，醫療服務的分工協作。社區衛生服務機構承擔通過開展適宜醫療技術，提供常見病、多發病的基本醫療衛生服務，包括基本醫療和康復服務；公立醫院主要承擔危重急癥和疑難病癥的診斷與治療。因此，社區衛生服務機構關注適宜技術的開展，保障社區全體居民的基本醫療衛生問題，公立醫院則應該將重點放在重大疾病的診斷治療上，其患者的來源是多個社區，甚至是外地居民。也就是說，社區更多關注的是本社區具有普遍性的全體居民，公立醫院應更多地關注具有特殊性的個體患者[3]。在明確分工的基礎上，公立醫院應承擔對社區適應醫療技術的指導，幫扶培養優秀全科醫生，以便加強兩者之間的相互了解，為更好地開展協作創造條件。

其次，公共衛生服務的分工協作。社區衛生服務機構醫療、預防、保健、康復、健康教育、計劃生育技術指導“六位一體”的功能中，絕大部分屬于公共衛生服務，社區衛生服務機構的重要職能之一是承擔基本公共衛生服務，具體包括居民健康檔案管理，健康教育，預防接種，兒童、孕產婦、老年人、高血壓、糖尿病、重性精神疾病患者管理，傳染病及突發公共衛生事件報告和處理以及衛生監督協管服務等。公立醫院承擔的公共衛生服務包括各類災難事故及突發公共衛生事件的醫療救援工作，健康教育，傳染病診斷、治療與隔離，傳染病報告及信息收集，開展城鄉醫療對口支援和巡回醫療，支農、支邊和對外援助，轄區內婦幼保健技術服務信息收集等。

再次，醫學教育與科研方面的分工協作。公立醫院與社區衛生服務機構在醫學教育和科研方面可以進行良好的分工協作，以全科醫生的培養為例，合格的全科醫生培養，既離不開公立醫院醫師的指導也離不開社區機構實習基地的訓練。對于許多重大醫學科研項目，也同時需要公立醫院和社區衛生服務機構的共同參與。

1.2 構造性的分工協作 為了實現職能性的分工協作，必須在結構上實現構造性的分工協作。具體來講，公立醫院與社區衛生服務機構構造性的分工協作體現在以下幾方面。

首先，社區衛生服務機構與公立醫院的分布和數量。社區衛生服務機構的分布需深入居民區，機構數量和分布應能滿足所有居民就近就醫的需要，排除距離和就診時間上的障礙，實現基本醫療和基本公共衛生服務的可及性。而公立醫院主要接收社區轉診上來的重癥患者，其患者來源于多個社區甚至更廣的區域，其分布和數量上不像社區衛生服務機構一定要貼近居民。其次，社區衛生服務機構與公立醫院的資源配置。為了更好實現職能的分工與協作，在衛生技術人員方面，社區衛生服務機構需要配置德才兼備的高素質專業的全科醫生為主的衛生人才，同時需要公共衛生醫生、全科護士、中醫醫師等，而公立醫院則主要是以?？漆t師隊伍為主。另外，儀器設備和各類技術的使用以及藥品配置同樣也要與實現各自的職能為前提。再次，社區衛生服務機構與公立醫院分工協作的制度建設。公立醫院與基層醫療衛生機構之間應密切合作，公立醫院如何對社區機構進行技術支持、人員培訓、管理指導等應形成制度，同時雙方對分級醫療、雙向轉診也應建立相關制度，加以保障居民醫療的連續性。

2 政策和現實中的分工協作關系

2.1 政策中體現的分工協作 在我國全面開展城市社區衛生服務機構建設之前，城市基層醫療衛生機構與公立醫院之間有功能和任務的不同，職能上是有分工的。1989年衛生部頒發的《醫院分級管理辦法》中按照醫院的功能、任務等將醫院劃分為一、二、三級，并對各級醫療機構的功能進行定位及與之相應的資源配置做出要求。2005年《城市社區衛生服務機構管理辦法》指出政府舉辦的一級醫院和街道衛生院應轉型為社區衛生服務機構；政府舉辦的部分二級醫院和有條件的國有企事業單位所屬基層醫療機構通過結構和功能改造，可轉型為社區衛生服務機構?！冻鞘猩鐓^衛生服務機構管理辦法》要求在衛生行政部門的規劃與指導下，一、二、三級醫院之間應建立與完善雙向轉診制度和逐級技術指導關系。公立醫院與基層醫療衛生服務機構之間應緊密配合、互相促進，公立醫院可以通過對社區機構進行技術支持、人員培訓、管理指導等多種方式來幫扶社區衛生服務機構。同時，通過制度層面建立公立醫院與基層醫療衛生機構分工協作機制，實行分級醫療、雙向轉診。2010年《關于公立醫院改革試點的指導意見》進一步要求：城市一級、部分二級醫院應根據區域衛生規劃改造為社區衛生服務機構，提出建立公立醫院之間、公立醫院與城鄉基層醫療衛生機構的分工協作機制。

2.2 現實中的分工協作 雖然從政策來看，對公立醫院與社區衛生服務機構的職能定位做出了界定，但現實的情況是長期以來城市公立醫院與社區衛生服務機構之間分工不明，處予協作不力的狀態。也可以說是有分工無落實，原本的分工協作關系則演變成為競爭對手關系[4]。醫院分級管理的目的是基于人群疾病分布特點和患者就醫方便，以及資源的合理利用。由于居民就醫過程對醫療機構的選擇不受制度制約，基層機構的資源缺乏尤其衛生人力資源缺乏，患者基層就診的比例很低。在各級醫院逐利和創收的動機下，各級醫院之間應有的分工協作關系不復存在，分工不能落實，協作演變成競爭，很顯然公立醫院在競爭中處于絕對優勢。新醫改提出“強基層”的原則，政府對社區衛生服務機構的重視和投入的增加在逐步改變之前不合理的狀況，從發展趨勢來看，兩者的分工在向好的方向轉變。

2.2.1 從構造上來看，一方面，城市社區衛生服務機構的數量近年來增加明顯(見表1)，2004—2010年，社區衛生服務機構的數量增長速度平均為15.00%(均按照幾何平均數計算的年平均增長速度)，遠遠高于醫院數量的平均增長速度2.16%。社區衛生服務機構數量的增加提高了居民醫療衛生服務的可及性。另一方面，各地均在打造15 min社區衛生服務圈，也就是居民步行15 min能到達最近的社區衛生服務機構，實際上是從分布上落實社區首診制。再次，社區衛生服務機構在改善硬件環境的同時，大量充實和培養以全科醫生為重點的衛生人才，增加適宜的社區衛生資源。因此，在結構方面，不管是機構的數量、分布還是資源配置都在逐步改進，為社區衛生服務機構更好地提供基本醫療服務創造條件。

表1 醫院和社區衛生服務機構數量增長情況

Table1 The growth in the number of hospitals and community health institutions

年份醫院數量醫院的增長速度(%)社區衛生服務中心(站)機構數量社區衛生服務中心(站)的增長速度(%)200418393-14153-200518703 1 6917128 21 02200619246 2 9022656 32 27200719852 3 1527069 19 48200819712-0 7124260-10 38200920291 2 9427308 12 56201020918 3 0932739 19 89

注：根據《中國衛生統計年鑒2011》相關數據整理；-為無

2.2.2 從職能的發揮來看，居民對社區衛生服務機構的服務利用量增加迅速，基本醫療職能得以加強。近年來政府加大對基層醫療衛生機構的投入，隨著社區衛生服務機構的進一步發展，城市社區衛生服務機構服務量增長速度明顯高于醫院(見表2)。2004—2010年，社區衛生服務機構的平均診療人次增長速度為30.72%，而醫院診療人次數增長速度為7.73%。從發展趨勢來看，社區衛生服務機構的服務量增長顯著，有理由相信隨著改革的進一步推進城市公立醫院與社區衛生服務機構之間的分工將越來越被明確，社區衛生服務機構承擔的基本醫療服務量會進一步增加。

表2 醫院和社區衛生服務診療人次數增長情況

Table2 The increase in the number of case of treatment in hospitals and community health institutions

年份醫院診療人次數(萬人次)醫院診療人次數的增長速度(%)社區衛生服務中心(站)診療人次數(萬人次)社區衛生服務中心(站)診療人次數的增長速度(%)2004130452 7- 9711 1 -2005138653 3 6 29 12220 025 842006147101 3 6 09 17664 444 552007163769 611 3322587 427 872008178167 0 8 79 25672 413 662009192193 9 7 87 37697 546 842010203963 3 6 12 48451 628 53

注：根據《中國衛生統計年鑒2011》相關數據整理；-為無

2.2.3 公立醫院與社區衛生服務機構之間的多種協作模式興起。國內很多地區在醫療衛生服務體系的建設方面作了大量有意義的探索，公立醫院與社區衛生服務中心合作模式較多，主要有區域醫療集團下的合作模式、院辦院管模式、托管模式、醫療資源縱向整合下的合作模式、以慢性病管理為紐帶的醫院-社區一體化模式和松散協作模式等[5]。雖然模式的探索已經積累了豐富的實踐經驗，但理想的分工協作必須是以社區首診和建立良好的雙向轉診通道為前提，雙向轉診制的功能發揮是合理分配醫療資源的關鍵[6]。總體上來講，各種合作模式下的雙向轉診制度并沒有實現制度目標，未能改變上轉容易下轉難的現實。

3 完善政策及政策環境實現有效的分工協作

城市公立醫院與社區衛生服務機構的分工協作不可能自然而然形成，需要全社會認識觀念的轉變，需要政府政策層面相關制度的落實，也需要公立醫院與社區衛生服務機構真正履行應有的職能，當然還需要在實踐中去探索不同的分工協作模式。只有做到這些，公立醫院與社區衛生服務機構分工協作關系才能真正建立起來的，衛生系統的整體績效才能得以提升。

3.1 衛生系統的整體觀的形成 為提高衛生系統的整體績效，必須整體觀的概念，明確醫療系統各部門的共同目標是一致的，那就是維護和保障全體居民的健康，各級別醫療機構之間不同的只是提供服務類別上的分工，正如健康問題也有大和小、急性和慢性、輕緩和嚴重的差異。提高系統整體效率，則必須考慮不同醫療機構之間的分工與協作，只有各不同機構之間明確自身在整個衛生系統中的職責、工作范圍和內容，才能各司其職，為提高整體績效而做好本職工作，改變目前公立醫院搶與社區衛生服務機構之間的競爭關系，各醫療機構間和諧、健康發展，從不同層次滿足居民的衛生服務需要和需求，協調解決居民健康問題。

3.2 相關衛生政策的制定 完善相關衛生政策，為實現社區衛生服務機構與公立醫院的分工協作提供政策支持。在逐步提高社區衛生服務機構的業務能力和技術水平的前提下，嚴格執行社區首診制度和雙向轉診制度，雙向轉診中重點關注公立醫院對康復患者的下轉情況，通過社會醫療保險支付制度改革，逐步實現總額預算、病種結算等多種方式混合開展的支付方式，激勵公立醫院關注醫療成本，積極探索與社區衛生服務機構間的協作，主動下轉康復患者，以降低醫療成本。同時，政策層面應對公立醫院對社區衛生服務機構的幫扶工作、社區衛生服務機構人才培養工作，以及兩者在疾病治療的連貫性等方面做出要求，為建立兩者間穩定的、長期的協作保駕護航。

3.3 各自職能的完善 社區衛生服務機構和公立醫院明確各自職能后，應盡全力回顧和提升各自的業務能。社區衛生服務機構為真正做好“六位一體”的工作，必須要有高素質人才，因此高素質人才的引進和培養是首要工作，因為我國社區衛生服務機構底子薄，因此社區衛生服務機構人才培養和業務能力提升需要一個過程。而對于公立醫院，則應主動逐步減少常見病、多發病的治療，通過技術指導的幫扶提高基層社區對基本醫療的診療水平，鼓勵患者到基層就醫，回歸公立醫院以危重急癥和疑難病癥的診斷與治療的職能，提高對疑難雜癥和危重疾病的診療水平。

3.4 總結不同合作模式并推廣 目前社區衛生服務機構與公立醫院之間已經建立了多種形式的合作模式，這些有益的嘗試將為未來全面開展公立醫院與社區衛生服務機構的分工協作積累豐富的實踐經驗。各種模式都有各自的優缺點，是在當地社會經濟發展水平下，為滿足社區服務中心發展現狀和實際需求而發展起來的，各地通過總結經驗，從制度層面加以完善，逐步發揮優勢克服缺點，并在適宜的地方加以推廣，實現更高效的分工協作。

1 廉勇,李寶山,金永真.分工協作理論及其發展趨勢[J].青海社會科學,2006,2(3):26-29.

2 左軍.對分工協作論的若干思考[J].中國社會科學院研究生院學報,1991,1(1):14-19.

3 viliian lin,郭巖,David Legge.中國衛生政策[M].北京：北京大學醫學出版社,2010：234.

4 郝模.醫藥衛生改革相關政策問題研究[M].北京：科學出版社,2009：29.

5 劉霞,劉萍,何夢喬.我國公立醫院與社區衛生服務中心合作模式的比較與分析[J].中國醫院管理,2011,5(5):13-16.

6 王輝，季和平，孫濱.北京市社區雙向轉診現狀及患者需求分析[J].中國全科醫學，2011，14(10)：3195.