基層醫療衛生機構綜合配套改革與實踐分析

何 坪，劉 平，潘傳波，杜 渝，黃 靜，舒 群，鐘 宇

基層醫療衛生機構是承擔基本醫療和公共衛生服務功能的城鄉醫療衛生單位，主要由政府舉辦?；鶎俞t藥衛生體制綜合改革(以下簡稱綜合改革)是將基本醫療保障、基本藥物制度、基層醫療衛生服務體系和基本公共衛生服務均等化等改革任務進行銜接，目的是徹底破除以藥養醫機制，重新構建基層醫療衛生機構“堅持公益性、調動積極性、保障可持續性”新的體制機制。渝中區自2011年在轄區內12家社區衛生服務中心全面推行基本藥物制度，開展“藥物零差率銷售、績效考核、一般診療費用、財政合理補償”等綜合配套改革。本研究通過定量與定性調查，全面總結渝中區基層醫療機構綜合配套改革實踐經驗，為進一步深化基層醫療衛生機構綜合配套改革提供決策依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以重慶市渝中區內所轄12個社區衛生服務中心為研究對象，開始本研究的時間為2012年3月。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻法 通過專業數據庫的檢索及相關網站，查詢近3年相關文獻、統計年鑒、醫改監測數據、重點聯系城市監測數據等。研究比較本地區的基層醫療衛生機構綜合配套改革前后的主要變化和各地區主要做法與經驗，為我國的基層醫療衛生機構綜合配套改革提供借鑒與參考。

1.2.2 調查法 問卷調查實施“績效考核、藥品零差率、一般診療費”前后渝中區12家社區衛生服務中心在“財務收支、基本公共衛生服務與醫療服務”等運行現狀和服務效率以及居民滿意度；對市(區)衛生局2人、藥品生產與配送企業各1人、基層醫療衛生負責人3人、藥劑科科長2人共8人(平均年齡為37.4歲，本科學歷占3/8，副高職稱占4/8)深入訪談，了解他們對基層醫療衛生機構綜合配套改革實踐中存在的主要問題與建議。

1.3 統計學方法 定量資料采用SAS 8.0統計軟件雙人雙錄入，經邏輯檢查無誤后采取統計描述與統計推斷，定性資料采用類屬分析和景情分析。

2 結果

2.1 渝中區基層醫療衛生機構的基本情況 渝中區是重慶市中心城區，是全市商貿、金融、信息、文化中心和水陸客運交通樞紐。截至2011年底，居民基本醫療保險參保人數占全區戶籍人數94.50%(53.30萬人/56.40萬人)[1]。全區總面積23.71平方公里，轄12個街道、76個居委會，城鎮化率100%。每個街道設有社區衛生服務中心共12家(舉辦主體：政府8個、股份制2個、企業2個)，服務63.96萬常住人口。每個社區衛生服務中心平均服務5.33萬人口，平均業務用房1 861.64 m2，平均床位數9.75張，平均在崗人員46.67人(臨聘人員占52.13%)，平均職工年收入3.86萬元，平均固定資產8 898萬元，基本設備配置率為92.85%，基本藥物占機構所配藥品比例達91.85%(252.50/274.90)，均以社區衛生服務中心為第一名稱注冊，轄區內已形成10 min醫療服務。目前，全區12個社區衛生服務中心現有醫生218人，其中高級職稱32人(占14.7%)、本科及以上學歷70人(占32.1%)；護士155人，其中本科及以上學歷7人(占4.5%)。近3年新進醫護人員91人(其中醫生36人、護士55人)，除6人退休外，26人主動離職(工齡最短為1個月，最長10年)。

2.2 綜合配套改革的具體內容

2.2.1 重塑基層藥物供應保障體系 全區社區衛生服務中心統一實施基本藥物制度和藥品零差率銷售。以“渝中區藥品集中采購平臺”軟件的支撐，采取集中詢價采購、統一配送、統一銷售價格，取消藥品加成。全部配備國家基本藥物(307種)和重慶市衛生局增補藥物(205種)，所有藥品(含中藥飲片)財政予以15%～30%的專項補助。

2.2.2 建立政府舉辦的基層醫療衛生機構公益性管理體制 一是核定編制、實行崗位績效工資。2010—2011年全區核定政府舉辦8個中心按服務人口核定編制385人，較2009年增加96人，實施“托底削峰”績效工資政策，將其退休人員的工資、生活補貼等費用，全部由財政全額承擔。二是全區內社區衛生服務中心(含非政府舉辦)，作為公益性單位，主要提供基本醫療和公共衛生服務，政府按國家規定核撥基本建設、設備購置和承擔公共衛生服務等業務經費，實施統一管理。近3年全區財政共投入3 000萬，區內所有社區衛生服務中心完成標準化建設；按承擔公共衛生服務數量和質量、居民滿意度等指標考核后核撥公共衛生服務業務經費。三是設立一般診療費。將現有的掛號費、診查費、注射費(含靜脈輸液費，不含藥品費)以及藥事服務成本合并為一收取。全區社區衛生服務中心統一按9元/人次標準(財政承擔8元、個人承擔1元)實行一般診療費。

2.2.3 建立競爭上崗全員聘任的用人機制和體現績效的內部分配機制 一是，社區衛生服務中心主要負責人按照公平、競爭、平等、公開、擇優原則，采取招考和民主推薦的方式聘用，實施任期目標責任制和年度目標考核制，任期考核不合理重新聘任，年度目標考核不合格與其津貼直接掛鉤。二是，社區衛生服務中心科學合理設置崗位，按崗聘用、合同管理、定期考核，考核結果與個人分配掛鉤，建立按崗定酬、按工作業績取酬的內部分配激勵機制。三是，社區衛生服務中心常年聘用1～2名具有高級職稱的離退休專家教授坐診和查房，對社區衛生服務機構的基層工作人員進行傳、幫、帶，有力促進了社區衛生工作人員服務水平和社區衛生服務質量的不斷提高。

2.2.4 落實全科醫生制度，開展“團隊式服務、家庭式管理、個性化指導”的簽約式服務 全區建立了以全科醫師為核心，公共醫師、社區護士等組成的社區衛生服務責任團隊69個，面向社區全體居民，開展“團隊式服務、家庭式管理、個性化指導”的社區衛生服務，改善居民遵醫就醫行為和健康水平，提高居民對社區衛生服務的利用率和滿意度，切實緩解群眾“看病難和看病貴”，實現社區衛生服務向主動式服務模式轉變，并逐步實現基本公共衛生服務均等化的目標。

2.3 綜合配套改革前后基層醫療衛生機構運行狀況

2.3.1 2009—2011年基層醫療衛生機構財政收支變化情況 (1)2011年財政投入占機構總收入的56.70%，比2009年增長6.09%，比2010年略有下降。(2)全區社區衛生服務中心業務收入2011年為3 074.78萬元，比2009年增長15.69%，比2010年增長48.57%。其中，醫保收入2009年占業務收入的18.95%、2010年22.91%、2011年37.69%。(3)實施藥品零差率后藥品銷售量(讓利)2011年較2009年增長514.94%(658.40%)，較2010年增長88.22%(92.47%)。(4)公共衛生服務項目從10項增至24項，人均費用從17元增至25元和31元。(5)嚴格控制次均診療費用和次均處方費用在70.76元和46.47元內，轄區內連續3年無明顯增長。(6)全區居民滿意率2011年為92.07%，較2010年(91.83%)增長0.24%，較2009年(89.05%)增長3.02%。見表1、2。

表1 2009—2011年基層醫療衛生機構的業務收入和財政補助情況

注：表格中數據來自2009年衛生部社區衛生服務重點聯系城市監測數據

表2 2009—2011年基層醫療衛生機構的藥品銷售與次均處方費用情況

Table2 Drug sales and average prescription cost of primary health care institutions from 2009 to 2011

年度次均處方費用(元)藥品銷售金額(含中藥飲片)(萬元)讓利(萬元)200935 35 281 00 37 33 201045 88 918 08147 09201146 471727 99283 11

2.3.2 2009—2011年基層醫療衛生機構基本醫療及公共衛生服務工作量變化情況 (1)全區基層醫療衛生機構門急診總數2011年為439 738人次，較2009年和2010年分別增長65.89%和25.67%；其中中醫藥服務人次2011年為100 425人次(占門急診人次數的22.84%)，較2009年和2010年分別增長26.60%和11.82%。(2)2011年醫保服務人數較2009年和2010年分別增長49.48%和2.97%。(3)出診服務人次2011年較2009年和2010年分別增長186.90%和33.12%。(4)2011年全區基層醫療衛生機構公共衛生服務和基本醫療人均工作量為406.41和820，較2009年和2010年分別增長22.15%(38.98%)和40.12%(28.13%),基本醫療服務量相比于公共衛生服務增長略顯緩慢。(5)全區社區衛生服務中心職工年平均收入2011年為3.86萬元/人，較2009年2.82萬元/人增加36.88%。見表3、4。

表3 2009—2011年基層醫療衛生機構基本醫療工作量分析

Table3 Analysis of basic medical workload of primary health care institutions from 2009 to 2011

年度門急診總人次數 中醫藥服務人次數 醫保對象服務人次數出診服務人次數轉診人次數住院床日數(d)人均工作量(人次/人·年)?2009265071 79327 151191 6528 2596-5902010349922 89811 21949714069 788 7349 640201143973810042522600718729111510721820

注：*人均工作量=(門急診總人次數+出診服務人次數+住院床日數+轉診人次數)/機構總職工人數；-為無

表4 2009—2011年基層醫療衛生機構公共衛生服務工作量分析

注：△為70歲以上；*人均工作量=各項服務人次數之和(不含80歲以上老年、高血壓、糖尿病、重型精神病和健康檔案)/機構職工總人數[1]

2.3.3 2009—2011年基層醫療衛生機構中醫和公共衛生人員變化情況 2011年12個社區衛生服務中心中，醫技人員占機構總人數的82.9%(464/560)，醫生結構(不含聘任專家14人)從高到低依次為公共衛生32.6%(71/218)、中醫29.8%(65/218)、全科24.8%(54/218)、口腔4.6%(10/218)，其他8.2%(18/218)；與2009年比較，中醫和公共衛生人員分別增加8.3%(5/60)和24.6%(14/57)。

2.4 訪談結果 通過對8人的深入訪談了解到基層醫療衛生機構綜合配套改革實踐中存在的問題主要有：(1)待遇較低，高素質人才較少，人員流動性較大。(2)基本公共衛生服務工作量不斷增加，嚴重影響基本醫療業務開展，機構超過半數收入來至于基本公共衛生服務和基本藥物零差率的財政補償經費，從過去的“以藥養醫”變成“以防保養醫”。(3)現有基本藥物運行和管理與社區衛生服務機構實際工作需要不相適應。

3 討論

3.1 新的籌資方式促進了基層醫療衛生機構快速發展，控制了醫療用費 (1)財政投入增加，2011年財政投入比2009年增長6.09%，比2010年略有下降，這與當年標準化建設推進有關。(2)全區社區衛生服務中心業務收入增加，醫保收入占業務收入比例也逐年增加，這與本區居民醫療保險覆蓋率和居民到基層醫療衛生機構就診的報銷比例增加有關。(3)實施藥品零差率后藥品銷售量(讓利)逐年增加。(4)公共衛生服務內容與經費逐年增加。(5)次均診療費用和次均處方費用3年內無明顯變化。(6)全區居民滿意度逐年增加。初步實現了基層醫療衛生改革的預期目標，保障了基層醫療衛生服務公益性質，一定程度上緩解了居民看病貴的問題。

3.2 基層醫療衛生機構服務效率明顯提高，職工收入增加 (1)全區基層醫療衛生機構門急診總數呈現遞增趨勢，2011年較2009年和2010年分別增長了65.89%和25.67%，其中中醫藥服務人次逐年上升。(2)社區衛生服務中心就診的醫保人群所占比例逐年增加。(3)出診服務人次2011年較2009年和2010年均有增長。(4)2011年全區基層醫療衛生機構公共衛生服務和基本醫療人均工作量較2009年和2010年分別增長22.15%(38.98%)和40.12%(28.13%)。分析其原因，一是社區衛生服務中心標準化建設，好的環境吸引居民愿意到社區就診；二是藥品零差率銷售，低價格讓老百姓看得起??；三是設施設備大力改善，提高了機構服務能力；四是在社區衛生服務中心大力推行中醫藥適宜技術，增加社區服務內涵；五是推進改變服務模式，由坐診變為主動上門服務，貼近老百姓生活；六是積極開展居民健康教育，增加居民防病意識。(5)全區社區衛生服務中心職工年平均收入增加，2011年較2009年增加36.88%。

3.3 基層醫療衛生機構服務能力顯著加強，向上級醫院轉診患者減少 通過社區衛生服務機構標準化建設，使轄區內每個街道設有社區衛生服務中心，每個中心平均業務用房1 861.64 m2，平均在崗人員46.67人，基本設備配置率為92.85%，基本藥物占藥品種類比例達91.85%。2011年中醫和公共衛生人員與2009年比較分別增加了8.33%和24.56%，適應了基本公共衛生服務均等化和中醫適宜技術在社區的開展，增強了社區衛生服務機構服務能力。全區社區衛生服務中心2010年和2011年向上級醫院轉診人次數均較2009年減少，一定程度上也反映了本區社區衛生服務能力得到了加強。

3.4 存在的問題及建議

3.4.1 高職稱人才缺乏，全科醫師數量不足，隊伍極不穩定 主要原因是：一是缺乏臨聘人員轉為正式編制的激勵機制；二是社區文化氛圍不濃致使職工對社區缺乏認同感；三是待遇普遍較低，缺乏吸引力。全區有全科醫師54人，實際注冊全科醫師33名(僅占基層注冊執業醫師總數的3.97%)，平均每萬居民擁有全科醫師數較低，距離2～3人/萬人口的國家標準甚遠[2-3]。全科醫師的缺乏、診療行為不規范、醫防分離式服務、信息建設滯后已經成為社區衛生服務中心基本醫療功能不強和服務效率不高的主要原因。此外，現行的基層醫療衛生機構人事制度和分配制度呈“二元化”結構，且失衡現象嚴重[4]。全區核定編制385人，編制使用比例較低，臨聘人員比例高，分配未能體現崗位公平，導致收入與正式員工差距較大。建議：深化人事制度改革，實現同工同酬。在人才培養方面，采取外地引進和內源培養相結合，吸收高素質全科人才。一是適當放寬高端人才引入條件(如年齡與學歷)，對高端人才給予專項補助，制定配偶、住房、子女升學等切實可行的優惠政策，營造干事創業的良好環境，彌補高級職稱人數不足難題。二是在分配制度改革上，實行臨聘人員與在編人員職工同酬，采取“等級基本工資定期增長幅度”，保障醫務人員合法的薪酬福利待遇，對在社區工作5年及以上的優秀職工在轉入正式編制的招錄中給予適當趨斜，吸引優秀人才到社區，穩定醫務人員隊伍。三是嚴格內部考核和分配制度，真正實現一流人才、一流業績、一流報酬；結合全科醫師制度制定具有發展前景的防治結合型全科醫學人才培養、使用、考核與管理政策，吸引高學歷、高技能全科醫師主動到社區衛生服務中心工作，形成社區文化，增加職工對社區認同和職業歸宿感。四是實行全面全員聘用制，因事設崗，按崗聘人，實現人事管理從身份向崗位過渡，最大限度的開發社區人力資源。

3.4.2 “以防養醫養人”現象突出 目前本區政府舉辦的8個社區衛生服務中心仍為差額撥款，正式職工工資核撥標準為60%，不足部分由單位自籌解決；聘用人員工資由用人單位全額支付。因此，社區衛生服務中心一方面要想方設法養活職工，另一方面又要積極解決群眾“看病難、著病貴”問題，并承擔公共醫療衛生服務、突發事件與醫療救治、政策性降低醫療收費、醫療欠費等社會責任，生存和發展面臨著嚴峻挑戰。政府對社區衛生服務中心采取以服務補償為主、政府補償為輔的雙重補償模式，且政府補償水平逐年有下降趨向[5]，必然使其存在追求經濟利益的內在需求。此外，實行一般診療費后，體現醫生勞務技術價值的服務收費較低，而公共衛生服務項目又逐年增加，醫務人員(特別是全科醫師)在相對不足情況下[6]，社區衛生服務機構只愿意完成基本公共衛生服務而不愿開展有風險而無效益的基本醫療服務，致使醫療服務效率較低，41%的社區衛生服務中心公共衛生經費補償超過基本醫療收入，出現“醫防分離”、“以防養醫養人”現象[6]。建議：拓寬社區衛生籌資渠道，增強機構活力。一是可以參照教育系統在編職工全額撥款，聘用職工按核定人數由政府以購買服務形式給予一定比例的財政補助，同時，根據公共衛生服務項目增加和居民基本醫療的衛生需求動態調整人員編制標準，保障社區衛生服務機構正常運行。二是在社區衛生服務中心實行全額預算管理財政供養制度，“核定任務、核定收支、績效考核補助”的預算管理辦法[7]，收支差額由財政兜底，按財政預算70%預先撥款，其余30%經績效考核后結算，保障公共衛生和基本醫療服務的順利開展。三是實行“養人與養事相結合”，對專項業務和政策性虧損給予定額補助。為保證衛生資源分配的公平合理，按服務人口醫療衛生費用需要，加大各級政府公共財政在醫療衛生方面的支付，如積極推進門診統籌[8]，將全科醫生與居民簽約服務內容和服務費標準納入門診統籌范圍。四是調整醫療服務價格標準，充分體現醫務人員服務價值，促進社區衛生服務機構健康發展[9-10]。五是建立長效性的財政保障機制，明確補助標準與經濟社會發展相適應的年度增長標準，逐步建立穩定的公益性運行體制。

3.4.3 基本藥物目錄不合理、藥品供銷斷檔與配送不及時 2011年執行重慶市基本藥物制度(512種，包含國家的307種)，2011年全區社區衛生服務中心平均配備252.50種基本藥物和34.25種非基本藥物，全部實行零差率銷售。然而，居民對此認可度并不高，一是現有基本藥物目錄結構不合理，缺乏社區常用婦兒科及慢性病用藥，致使原本在社區就診的居民不得不到大醫院就診與開藥，影響醫療服務的方便性和可及性。在國家307種基本藥物目錄基礎上重慶新增205種基本藥物，其中10%不適用于本區社區衛生服務，包含：抗寄生蟲、抗腫瘤、全麻醉藥、抗精神病藥、抗結核病藥、碘類造影劑等。二是部分中標藥物配送率較低。首先，現行基本藥物招標體系中以低價中標的缺陷，95%以上的原因是廠家競標時不理性定價或惡意壓價，例如“西地蘭”、“頭孢曲松鈉”等，中標價僅為零售價的3～5折，違背藥品價格原則，同時還要承擔原材料上漲致使藥品成本增加等風險，必然出現部分中標藥品廠家不愿生產而缺貨。其次，配送企業因利益驅動導致“中端攔截”。再次，集中招標采購后，留給配送企業時間較緊，面向數目采購數量少、眾多較為分散的基層醫療衛生機構，配送企業為降低成本，將多批一起送貨，導致配送不及時[5]。建議：規范管理，完善基本藥物制度。一是，建立科學的基本藥物目錄的遴選機制，可根據基層醫療衛生需求及國家賦予基層醫療衛生機構的功能，動態調整基本藥物目錄，應增加基層用藥者或藥學專家比例(達到80%以上)，保證基本藥物目錄的科學性和實用性，提高基本藥物增選質量。二是，對生產基本藥物的廠家，財政給予適當補償或者合理動態定價，遵循藥物生產的價格規律，保證生產穩定和藥品配送，利于企業發展，也保證社區衛生服務機構與居民的用藥。三是，同一品種的藥品應確定不少于3家中標生產企業，以便斷檔時選擇替代。四是，對基層醫療衛生機構用藥量較大的基本藥物，可選擇本地優質國有企業試行定點生產，在保證基層主要用藥基礎上，促進本地企業發展并良好地履行國有企業的社會責任。五是，加強監管，完善制度，對不按約定要求生產、配送的企業進行限制和處理(如對替代藥品價格補差等)，情節嚴重者終止合同退出平臺或不續合同。

1 重慶市渝中區統計局.2011年渝中區國民經濟和社會發展統計公報[EB/OL].http://www.stats-cqyz.gov.cn/Portals/default/Sites/TJSJ/TJSJ.aspx?catalog_id=42c8e1b37e4c4503883a6353f48493e0.

2 關于印發《城市社區衛生服務機構管理辦法(試行)》的通知[Z].衛婦社發[2006]239號.2006.

3 城市社區衛生服務機構設置和編制標準指導意見[Z].中央編辦發[2006]96號.2006.

4 高開焰.安徽省基層醫療衛生機構補償機制改革現狀及分析[J].衛生經濟研究,2012，29(1)：4-8.

5 王海棠.合肥市基層醫藥衛生體制綜合改革的現狀分析及對策研究[D].合肥：合肥工業大學，2011.

6 陶瑞波,王磊,單恩惠.山東莒縣實施基本藥物制度的實踐探索[J].衛生經濟研究,2011，289(5)：10-12.

7 王震，于光輝.啟動綜合改革撬動基層醫療衛生機構整體發展[J].中國醫療前沿，2010，3(5)：88-89.

8 王行健,喬見.門診統籌進展情況及下一步重點把握問題[J].中國醫療保險，2012，5(12)：34-36.

9 陳金喜，伍廉君，陳韋冰.城市化進程中基層衛生事業發展實踐與思路[J].現代醫院,2009，2(9)：1-3.

10 徐競然，傅鴻鵬.市場機制下基層衛生機構的行為軌跡分析[J].中國全科醫學，2012，15(7)：2143.

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基層醫療衛生機構(鄉鎮衛生院和政府舉辦的社區衛生服務機構)是基本醫療和公共衛生服務的重要載體，也是我國醫療衛生體系一個最為薄弱的環節。2010年8月19日，在首屆中國衛生論壇上，原衛生部部長陳竺指出，衛生部將積極推進基層醫療衛生機構綜合配套改革，建立人員管理和人事分配制度，進行多渠道綜合補償和績效考核制度，轉變基層醫療衛生機構管理機制和運行機制。財政部副部長王軍指出，要在堅決取消不合理、不合法收入的前提下，對基層醫療機構綜合改革發生的經常性收支差額，將采取機構內部消化、醫?；鹧a償、財政補助等多渠道補償的辦法，保證基層醫療衛生機構實施基本藥物制度后能夠正常和良好地運轉。

基層醫療衛生機構綜合改革的基本原則：(1)堅持公益性質。注重社會效益，強化政府職責，完善財政保障機制，落實基層醫療機構的公益性質，突出重點，積極穩妥推進改革。(2)堅持綜合改革。推進人事制度、收入分配制度、財政補償、藥物制度、保障制度和管理體制等綜合改革，調動醫務人員積極性，建立充滿活力的長效機制。(3)堅持綜合考核。堅持公平、公正、公開，建立健全以基本醫療和公共衛生服務為重點的績效綜合考核評價制度，促進運行機制和服務模式的轉變。(4)堅持惠澤群眾。不斷提高服務能力，落實公共衛生服務任務，逐步建立國家基本藥物制度，確保人民群眾得到更多的實惠。最終使基層醫療衛生機構公益性的管理體制和運行機制基本建立，公共衛生和基本醫療服務能力明顯增強，醫務人員素質顯著提高，滿足人民群眾基本醫療衛生服務需求，逐步實現人人享有基本醫療衛生服務的目標。