吳江區農村社區衛生服務中心績效考核指標體系建立研究

徐 靜，陳 強，李國培，錢東福

盡管存在“農村地區能不能搞社區衛生服務”的爭論，農村社區衛生服務在蘇南地區已有較多的探索實踐，蘇南地區的鄉鎮衛生院普遍改名為“社區衛生服務中心”，并按照新醫改要求，改進服務模式，深入農村社區、家庭，提供預防保健和基本醫療服務，實踐證明農村地區可以開展有自己特點的社區衛生服務。陶君[1]分析認為貧困的農村地區同樣能夠開展社區衛生服務。隨著新醫改的實施，近幾年政府對農村基層醫療衛生的投入正在逐步增加，特別是對農村社區衛生服務中心的投入有了大幅度增長，在這種情況下如何加強對農村社區衛生服務中心的績效考核，保證農村社區衛生服務中心的服務質量，有效提高農村社區衛生服務中心的運行效率，將是農村基層衛生改革的重點問題，也會直接影響政府投入的產出效果。本研究以江蘇省的蘇州市吳江區農村社區衛生服務中心為研究對象，目的是建立一套符合當地農村衛生服務發展實際，適宜對當地農村社區衛生服務中心進行全面評價的指標體系。

1 方法與步驟

1.1 文獻復習 課題組廣泛查閱國內外有關基層衛生服務機構績效評價指標體系方面的文獻和工作方案，回顧并總結了基層衛生服務機構績效評價的背景、現狀和存在的問題。

1.2 專家咨詢與個人深入訪談 Delphi法預測成功的一個重要問題便是挑選專家。本研究按照代表性與權威性相結合、學術專家與管理專家相結合的原則，主要依據專家知識結構、工作部門、從事相關工作年限以及文化程度來遴選專家。選擇具有多年農村衛生績效管理或研究經驗的衛生行政部門領導、農村社區衛生服務管理者、高校研究者等為咨詢對象，于2012年1—5月，通過現場或電子郵件發放調查問卷進行咨詢。同時，還對選取的部分咨詢專家進行了個人深入訪談。

1.3 層次分析法確定權重 本研究采用層次分析法(analytical hierarchy process，AHP)測算了權重。AHP是由美國著名的運籌學家Satty在20世紀70年代初提出的一種科學確定評價指標權重系數的方法，尤其適用于指標結構層次清晰、同一層的指標數量較少的指標體系的建立[2]。該方法通過建立一個合理、簡潔的層次結構模型，使復雜的問題簡單化；采用判斷矩陣，提高評分的科學性；將專家的主觀判斷量化地表達出來并進行數學處理，增加了權重系數的合理性。

2 結果

2.1 咨詢專家構成情況 本次課題組共挑選來自吳江區衛生局、吳江區11家農村社區衛生服務中心以及部分高校共21位對績效考核管理較為熟悉的專家學者組成課題組的專家咨詢小組。專家咨詢共進行了3輪，第一輪與第二輪的專家咨詢，主要涉及指標的咨詢討論，第三輪進行了指標相對重要性的兩兩比較調查。

表1 咨詢專家的知識結構和工作部門分布

Table1 The distribution of consulting experts′knowledge structure and their departments

人數構成比(%)單位構成 衛生行政部門523 8 農村社區衛生服務中心1152 4 高校523 8專業構成 衛生管理942 9 臨床醫學523 8 全科醫學733 3學歷構成 大專(含中專)838 1 本科733 3 碩士及以上628 6管理工作年限構成 10年以下838 1 10～20年1047 6 20年以上314 3

專家咨詢的問卷都是在廣泛查閱國內外文獻、衛生行政部門相關文件、課題組研討基礎上分析討論形成的，采用頭腦風暴法請專家們在問卷上選擇或提出他們認為最重要的考核維度以及每一維度下應該考核的關鍵指標。討論的關注點主要從以下幾個方面逐漸深入：(1)農村社區衛生服務中心績效考核應從哪幾個維度展開。(2)以促進工作質量為目的設定的各項機構考核內容是否合理、必要。(3)每個指標應采用何種方式考核。(4)不同維度指標得分如何進行測算、綜合。

2.2 農村社區衛生服務中心績效考核指標的篩選

2.2.1 指標體系初稿的形成 2012年1月份，課題組針對15家農村社區衛生服務中心制作完成了《農村社區衛生服務中心績效考核管理實踐者咨詢調查表》，此咨詢表主要調查中心領導對社會上主流的一些機構績效考核指標的評價、選擇并及合理化建議。

在討論構建指標體系時，課題組要求從“合理性”、“代表性”和“可行性”三方面出發，選取敏感性較強的指標，合并、精簡意義重復的指標，刪除意義較小的指標。“機構管理與建設”維度主要考察農村社區衛生服務中心的綜合管理情況；在公共衛生服務方面，由于吳江區經濟發達，外來人口占全市總人口數一半以上[3]，因此課題組在二級指標“居民健康檔案管理”下設立了三級指標“外來常住人口建檔任務完成率”；在基本醫療方面，吳江市是“吳門醫派”重要發源地之一，中醫藥服務有較悠久的歷史，故設立指標“中醫門診占總門診人次比例”，旨在鼓勵農村社區衛生服務中心繼續發揚當地中醫診療的良好傳統。經過專家咨詢討論會，得出15個二級指標和34個三級指標。然后，對初步成稿的指標體系進行了指標實施可行性的認同度分析。

在討論中，雖然二級指標“免疫規劃”與“衛生監督協管”為國家規定的基本職能，但考慮到并無必要將所有職能項目劃入考核，故經專家討論，刪除這兩個指標。對于三級指標“單位容貌、服務環境是否達標”，有專家認為，該項目一定程度受主觀因素影響，但考慮到農村社區衛生服務中心整潔環境的重要性，故保留了此指標。對于三級指標“參加各類培訓人數占總人數比”，雖有專家提出其與醫務人員數及業務量有直接關系，人員配備緊張時參加培訓人員安排困難，但目前農村社區衛生服務中心人員素質普遍不高，因此希望可以用此指標鼓勵農村社區衛生服務中心增加培訓，提高人員素質。經過這一輪咨詢，課題組在原有指標體系上刪除了2個二級指標和3個三級指標。得到最終的績效考核指標體系，共一級指標4個，二級指標13個和三級指標31個。最終指標及指標認同度匯總表見表2。

2.2.2 機構績效考核指標權重的測算 根據指標體系中兩兩間相對重要性比較的咨詢專家咨詢結果，課題組測算了權重。AHP主要步驟為[4]：(1)構造判斷矩陣；(2) λmax(最大特征根)和W(矩陣的最大特征根對應的歸一化特征向量作為權向量)的計算；(3)判斷矩陣的一致性檢驗；(4)求判斷矩陣。

根據指標設定需要，此次共構造了11個判斷矩陣。利用軟件Matlab 7.0對指標和矩陣的一致性進行了計算。最終得出的指標及權重匯總表見表3。

3 討論

農村發達地區社區衛生服務既具有農村因素，也具有一定的城市社區衛生服務特點。隨著農村發達地區的社會經濟發展，研究完善適應當地特點的社區衛生服務績效考核辦法具有重要的應用價值和引領意義。現針對本研究結果，提出以下討論與建議。

表2 指標認同度分析表

3.1 專家樣本的代表性 專家的選擇是德爾菲法成敗的關鍵。本次研究嚴格按照相關標準選擇專家。據有關文獻指出，專家人數以15～50人左右為宜，人數太少限制科學代表性，影響預測精度，人數太多則難于組織，對結果的處理較為復雜[5]。本次咨詢專家選擇21名，人數在適宜范圍之內。專家工作年限以7～20年為主；整體上均具有較高的學歷水平；從專家的專業領域來看，各個領域都有涉及，這保證了專家組對所研究問題有更全面的了解和把握。

3.2 專家積極性 艾爾巴比[6]指出,一般認為50%的回收率是可以用來分析和報告的最小比例，60%的回收率是好的，70%就非常好了。本次咨詢得到專家大力支持，三輪專家咨詢的回收率均高于80%，指標認同度分析專家參與率為100%，專家積極性相當高。同時在第一輪咨詢中有近80%的專家提出了詳細的整改意見，表明專家的積極參與和高度重視。

3.3 專家意見的一致程度 專家咨詢的協調程度指標可以用來判斷專家對每項指標的評價是否存在較大的分歧，同時也是咨詢結果可信度的指標。本次咨詢使用變異系數來衡量協調程度，變異系數表示專家對某一指標評價的相對重要性的波動程度，即協調程度，其值越小，說明專家之間的協調程度越高[7]。結果顯示，絕大多數條目的變異系數已控制到0.3以下，提示本次研究進行了兩輪咨詢后，專家意見協調性較好，對各指標的判斷意見趨于一致。

3.4 指標權重分析 從指標權重系數的計算結果來看，一級指標“公共衛生”高于“基本醫療”，表明專家們肯定了公共衛生在我國當今衛生發展階段的重要性，肯定其是農村社區衛生服務中心的工作重點。二級指標“服務數量”和“服務質量”指標權重相當，但服務質量指標權重略高，表明參與咨詢專家認為數量和質量同樣重要，但更應注重質量的考察。

3.5 下一步建議 加強農村社區衛生服務中心與上級機構間反饋環節的構建，是形成循環的績效管理模式的關鍵。上級機構應對農村社區衛生服務中心做好反饋指導，積極聽取農村社區衛生服務中心的反饋意見與實施過程中遇到的問題，及時調整下一階段改進的目標和計劃，從而使績效管理模式逐步改善，并最終實現持續發展的目標。

表3 吳江區農村社區衛生服務中心績效考核指標最終權重匯總表

績效考核的目的在于以激勵的手段提高衛生機構的服務質量，而衛生機構人員對績效考核意識不清將直接影響績效管理作用的發揮。應對農村社區衛生服務中心工作人員進行正確的講解和引導，幫助他們理解績效考核與以往傳統考核方法間的區別，使實施績效考核的意義被大家認同。同時，應對轄區內居民進行績效概念傳播，調動他們協助監督、評價農村社區衛生服務中心工作的積極性。

另外，該指標體系有待于在實踐中驗證和完善。在下一步的應用中，可針對指標體系在實際運行中經驗進行修訂，使之不斷完善。

1 陶君.關于發展農村社區衛生服務的思考[J].2007，27(12):924-925.

2 Satty TL.Fundamentals of decision making and priority theory with the analysis hierarchy process[M].RWS publication，1994.

3 吳江市統計局.吳江統計年鑒2011[G].北京:中央文獻出版社，2011.

4 朱建軍，層次分析法的若干問題研究及應用[D].沈陽:東北大學，2005:3-6.

5 孫振球，徐勇勇.醫學統計學[M].北京:人民衛生出版社，2002.

6 艾爾巴比.社會研究方法[M].成都:四川人民出版社，1987.

7 彭迎春，蘇寧，何永潔，等.社區衛生服務機構崗位績效考核指標體系的制定[J].中國全科醫學，2011，14(7)：2127.