廣州市社區醫生處方行為中基本藥物意向結構方程模型分析

王 馨，周志衡，王家驥

基本藥物制度是近年來我國基層醫療機構開展的一項重要改革，基本藥物政策的貫徹執行一方面依賴于藥品政策的制定與推行，另一方面依賴于基層醫生對基本藥物的認識及處方使用。醫生的處方行為(prescribing behavior)是在社會宏觀環境、醫療保健制度和醫院的規章制度的約束下，醫生結合自己的知識水平和臨床經驗而表現出來的行為習慣。研究顯示醫生處方行為受大量不能直接測量的潛在變量(如醫生自身因素、需方影響、政策因素、藥品因素、同行效應等)的影響[1]。傳統的統計方法如多重回歸、協方差分析對此有一定的局限性，結構方程模型(structural equation model，SEM)是一種建立、估計和檢驗因果關系模型的方法，能清晰區分因素的直接與間接作用，定量評估各因素作用的大小，現已廣泛應用于社會、心理行為、管理、醫學等領域[2]。本研究使用“知信行”(knowledge-attitude-practice，KAP)問卷調查，通過結構方程模型探討影響社區醫生處方行為中使用基本藥物的相關因素，為進一步推進本地區的基本藥物制度實施提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 以廣州市十個區、兩個縣級市為研究現場，于2012年4—5月對轄區內已實施國家基本藥物制度的全部115家政府辦社區衛生服務中心在編的臨床執業醫師進行問卷調查和個人訪談。在每個社區衛生服務中心的臨床醫生中，采用系統隨機抽樣方法，隨機選取4～5例為調查對象，調查樣本量為490例。

1.2 調查方法 采用匿名自填問卷方式進行調查。由經培訓合格的調查員負責問卷研究目的的講解和對調查對象的疑問解答，并有專人審核問卷進行質量控制。

1.3 調查內容 研究的內容包括：受訪者的基本情況、基本藥物制度認知、對基本藥物制度態度、基本藥物制度的培訓、相關行為以及所在機構開展基本藥物制度的現狀等。

1.4 統計學方法 采用Epidata 3.1軟件對調查數據進行雙人雙輸錄入，建立數據庫。采用SPSS 13.0和AMOS 17.0軟件進行數據分析。多項選擇題使用多重應答分析法統計。單項選擇題先采用驗證性因子分析(CFA)構建潛變量和測量指標之間的測量模型，再建立潛變量間的結構模型。使用最大似然法(ML法)估計參數，采用多種指標綜合評價模型的擬合效果。計數資料采用率或構成比表示。

2 結果

2.1 調查對象的基本情況 本次調查共發放問卷490份，回收有效問卷444份，有效回收率為90.61%。444名研究對象的平均年齡為(37±7)歲(20～63歲)；其中男220名(占49.55%)，女224名(占50.45%)；大專及以下學歷者121人(占27.25%)，本科學歷者309人(占69.60%)，研究生學歷者14人(占3.15%)。

2.2 社區醫生對于國家基本藥物認知及培訓情況 在444名被調查對象中，有290人(占65.32%)認為自己很熟悉國家基本藥物制度；有439人(占98.87%)知道，其中有48.61%“都知道”、有50.26%“部分知道”哪些是基本藥物范圍內的藥物。有410名社區醫生(92.34%)參加過1 次以上基本藥物相關的培訓或學習；有425人(95.72%)培訓時間>1 周。

2.3 社區醫生對使用基本藥物的認同度 在5個關于社區醫生對使用基本藥物的認同度選項中(見表2定義，各題總分為5分)，平均得分值分別為(3.70±0.74)、(3.71±0.89)、(3.69±0.90)、(3.51±0.92)、(3.77±0.77)分。

2.3 社區醫生使用基本藥物時的擔心問題 使用基本藥物時，備選的社區醫生使用基本藥物時的7個擔心問題中，排在前三位的是“藥物種類太少”、“藥房缺藥”和“藥物有效性”，分別有28.37%、21.86%和21.40%的調查對象選擇以上問題，見表1。

表1 廣州市社區醫生使用基本藥物時的擔心問題

2.4 社區醫生處方基本藥物的意愿 本研究根據“是否愿意向患者處方國家基本藥物”來測定處方基本藥物行為意向，有89.19%(396/444)的社區醫生認為“非常愿意”和“愿意”使用基本藥物，有10.81%(48/444)的社區醫生認為“非常不愿意”和“不愿意”基本藥物。

2.5 驗證性因子分析 結構方程的測量模型又稱驗證性因子分析(confirmatory factor analysis，CFA)，用于描述潛變量與指標間關系。測量模型方程：y=∧yη+εy，x=∧xξ+εx。其中，η和ξ分別是內生潛變量和外生潛變量，y和x分別是顯變量，∧y和∧x是載荷矩陣，是殘差。對問卷調查數據進行KMO檢驗和巴特萊特球形檢驗，KMO 檢驗值為0.828，Bartlett 球形檢驗的χ2值為2 538.616(自由度為190)，相伴概率為0.000，適合進行因素分析。按照抽取特征值大于l的方法共抽取出7個因子，可以累積解釋變異量的65.830%。根據各因子對應的變量內容分別定義7個潛變量(基本藥物知識、基本藥物態度、基本藥物供應短缺感知、基本藥物可替代性感知、基本藥物培訓、外界影響和處方基本藥物行為意向)。社區醫生基本藥物處方行為意向模型變量賦值見表2。

根據各因子對應的變量內容分別定義7個潛變量，建立測量模型，模型中測量變量與潛在變量間的標準化系數見表3(已刪去對潛變量無統計學意義的測量變量)。

2.6 影響因素的結構方程模型 結構方程模型用于描述潛變量之間的關系。結構模型方程：η=Bη+Γξ+ξ。其中，η和ξ分別是內生潛變量和外生潛變量，B和Γ是路徑系數矩陣，ξ是殘差。以知信行理論為基礎，建構結構模型，探討影響社區醫生處方基本藥物的行為意向因素。采用最大似然法估計參數，經過多次模型構建、迭代擬合、修正，結合相關專業知識以及擬合指數確定最終模型，見圖1。具體的模型擬合指標都達到了參考標準中相應的要求，提示該模型擬合較好，見表4。

表2 社區醫生基本藥物處方行為意向模型變量賦值

表3 社區醫生處方基本藥物行為意向測量模型中的變量與標準系數

Table3 Latent variables，indicators and standard coefficient in SEM of community doctor′s prescribing behaviour

潛變量測量變量標準系數F1(基本藥物認知)X1(知曉基本藥物制度情況)0 618X2(知曉基本藥物范圍內的藥物情況)0 788F2(基本藥物培訓)X3(基本藥物相關的培訓或學習)0 812X4(累計培訓或學習基本藥物的時間)0 312F3(基本藥物認同度)X5(適用于對本地常見病多發病)0 647X6(能滿足大多數人基本醫療衛生保健需要的藥物)0 748X7(質量穩定價格合理)0 767X8(療效確切而且不良反應小)0 806X9(您認為基本藥物能促進醫生合理用藥)0 748F4(種類少及短缺感知)X10(基本藥物的種類太少)0 984X11(基本藥物供應不足)0 484F5(可替代性感知)X12(多數廉價的基本藥物均有替代品)0 622X13(多數替代藥物療效與原品種相當)0 752X14(替代藥物的價格較高)0 538F6(積極的外界影響)X15(您很歡迎基本藥物政策)0 833X16(您的患者很歡迎基本藥物政策)0 770X17(您的同事很樂意為患者使用基本藥物)0 420F7(處方基本藥物行為意向)X18(您在日常的醫療工作中愿意向患者處方國家基本藥物)-

表4 社區醫生基本藥物處方行為影響因素的結構方程模型整體擬合效果

注：GFI=擬合優度指數，AGFI=調整擬合優度指數，RMSEA=近似誤差均方根，IFI=增值擬合指數，TLI=不規范擬合指數，CFI=比較擬合指數，PGFI=節儉擬合指數

2.7 社區醫生基本藥物處方行為意向的影響因素 基本藥物培訓、基本藥物知識、基本藥物態度和積極的外界因素與處方基本藥物行為意向呈正相關關系，起促進作用。基本藥物種類少、短缺感知和基本藥物可替代性感知是處方基本藥物行為意向的阻礙因素。見圖1。

3 討論

注：圖中數值為標準化的路徑系數

圖1 社區醫生處方基本藥物的行為意向模式的結構模型

Figure1 SEM of community doctor′s prescribing behaviour

廣州市實施的基本藥物政策從政府部門的組織協調和配套政策方面來看是相對完善的。李鋒[3]對廣州市社區衛生服務機構基本藥物可獲得性調查肯定了相關政策的積極作用，顯示大多數醫療機構基本藥物配備率超過50%。2012年廣州市已實施基本藥物制度的基層醫療機構共計248家，其中社區衛生服務機構214家，鎮衛生院34家，全部配備、使用和零差率銷售基本藥物(共567種，包括國家基本藥物307種、廣東省增補品種260種)，且基本藥物使用比例達70%以上。配備率和使用率的硬性約束為醫生處方基本藥物提供了條件，保證“有好藥用”；但兩率的提高對可負擔性和合理用藥的影響卻不明顯，說明“用好了藥”的關鍵還在于醫生是否能合理地處方基本藥物[4]。

3.1 基本藥物認知是影響社區醫生基本藥物處方行為意向的基礎 閆抗抗等[5]研究表明基層醫師對國家基本藥物制度知曉率不高、認識存在誤區、缺乏相關知識可能是基層醫師不處方基本藥物的主要原因。本次調查結果支持前人的觀點，表明基本藥物培訓對基本藥物認知有顯著的促進作用，提高基本藥物認知可直接促進社區醫生處方基本藥物的行為。建議各單位要結合自身工作實際，建立健全本單位的培訓制度，由經過培訓的技術骨干帶動本單位積極開展國家基本藥物制度相關知識的培訓和再教育，提高醫務人員合理用藥意識和能力。

另外，本次調查結果還表明基本藥物認知可通過影響基本藥物認同度間接導致不遵循處方基本藥物制度的行為：由于長時間的處方習慣，大多數基本藥物并非是基層醫師處方的“首選藥”。社區醫生對基本藥物認知不清引發了“基本藥物的種類太少”的主觀憂慮，強化了尋求替代藥物的傾向性(替代藥品的療效與基本藥物相當但種類不受限制、安全性較高，符合長期處方習慣，價格較高，誘發趨利性處方動機)，最終導致對基本藥物的認同度下降，減少使用或不處方基本藥物的現象。建議在基層培訓時應著重就基本藥物的遴選過程、基本藥物的安全性和有效性作重點講解，消除基層醫師對基本藥物使用的主觀憂慮；借鑒國外經驗[6-7]，靈活地運用衛生部委托中國醫院協會編寫的《國家基本藥物處方集(基層部分)》和《國家基本藥物臨床指南(基層部分)》針對基本藥物對醫生進行專門的培訓，增強基層醫師處方基本藥物的臨床信心和能力，培養基層醫師科學合理的用藥習慣。

3.2 對基本藥物的態度影響社區醫生基本藥物處方行為意向 藥品是影響醫生處方行為的很重要因素。Mamas等[8]研究表明不同醫生對一般藥品和品牌藥品的看法也不一樣：有的認為一般藥品更安全、有效，有的則對品牌藥品更滿意，大部分醫生都認為新藥更有效。被調查的444名社區醫生對基本藥品表示出了較高的認同度，但認同度的高低會受到基本藥物可替代性感知和積極的外界因素的影響。張翠華等[1]、田昕等[9]、吳浩等[10]、王躍平等[11]相關研究表明，政策、患者、同行是醫生處方行為影響因素，本研究得到了量化后的影響系數，分別為0.833、0.770和0.420，這一結果進一步驗證了上述研究結論。此外，有一個調查結果值得重視，被調查者對于“您覺得有必要定期進行處方檢查以促進合理使用基本藥物”題項，403人(90.8%)選擇了“有必要”，可認為對處方檢查作為單位內部的規章、制度能形成政策性監管，使管理有據可依，醫生有規可守，有助于強化醫生良好的處方行為和提高醫生的自我認同感。但在測量模型中，此測量變量卻因與積極的外界環境這一潛變量間的標準系數過低而被刪去，即處方檢查對被調查的444名社區醫生對基本藥物的處方行為沒有影響。出現這一看似反常的結果其原因可能是被調查的社區醫生對基本藥物的處方意愿較高，對處方檢查的認同度較高，故對本次研究群體此指標無統計學意義。

實行基本藥物制度和藥品零差率對社區衛生服務機構的公益性回歸具有深遠的意義，但由于涉及政府、企業、醫院、國民四方利益，其轉換與改革的合理調整不可能一蹴而就。社區衛生服務機構實施基本藥物制度后，有的市民片面地理解基本藥物就是價格低廉、療效較差的二等藥，對基本藥物制度能夠有效減輕他們的就醫用藥負擔的認識不足，選擇到社區衛生服務機構就醫的積極性不高，造成社區衛生服務機構門診量下降；補償機制尚不健全，雖然政府補償明顯增加，但仍補償不足，存在虧損運營，部分機構仍存在“以藥補醫”現象[12]。為提升社區醫生臨床合理應用基本藥物的意識和能力，進一步推進廣州市基本藥物制度的實施，除積極開展合理使用基本藥物知識培訓外，還應營造積極的外界條件。政府應發揮主導作用，建立長效的補償機制[13]，在加大財政投入之余，通過多渠道補償，即通過綜合配套改革措施，包括政府投入、績效工資、公共衛生服務、擴大醫療服務、調整“醫保”資金支付方式等，來保證基層醫療衛生機構正常運行，提高社區醫生對基本藥物政策的支持與認同度。相關部門應利用報紙、電視、電臺、網絡等多種形式，廣泛開展合理用藥輿論宣傳與教育引導工作[14]，如印制基本藥物政策的宣傳冊、包含基本藥物信息及合理應用內容的宣傳單向公眾發放，提高公眾對基本藥物制度的認知度和對基本藥物的信賴度。特別是要充分鼓勵醫務人員開展基本藥物政策的宣傳，引導患者使用基本藥物，讓患者參與到衛生保健服務的決策中去，正向激勵和反向約束社區醫生基本藥物處方行為。

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2 張巖波.應用結構方程模型須注意的若干問題[J].中國衛生統計，2009，26(3):308-310.

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5 閆抗抗，楊世民，方宇，等.377名基層醫師對國家基本藥物制度認知情況的KAP調查[J].中國藥房，2010，21(44):4209-4212.

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7 Sharma Sangeeta，Kh Reeta，Chaudhury R.Attitude and opinion towards essential medicine formulary[J].Indian Journal of Pharmacology，2010，42(3):150-152.

8 Mamas T，Vasiliki T，Andreas P.Factors influencing prescribing behaviour of physicians in Greece and Cyprus：Results from a questionnaire based survey[J].BMC Health Serv Res，2009，8(9):150.

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10 吳浩，常利杰，趙志剛.國家基本藥物制度的實施對社區用藥情況的影響研究[J].中國全科醫學，2011，14(13):1425-1427.

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14 范博園.以江蘇省某縣級市為例的基本藥物制度實施情況調查[J].中國全科醫學，2011，14(28):3263-3267.