個性化定制在全科醫師專業塑造中的應用

程翎鸝，謝南姿，袁旻健，梁興倫

世界多國的醫學實踐證明，發展全科醫學是現代醫學發展的必然趨勢，是滿足我國構建和諧社會需要的[1]。而全科醫生是全科醫學團隊服務的主體和骨干力量[2]，因此，培養合格優秀的全科專業人才是全科醫學發展的重要課題。上海自2004年起全面啟動全科醫師規范化培養計劃，并逐步擴大為面向全國招生，迄今已招收9期學員。同濟大學附屬同濟醫院自2008年起被上海市衛生局確認為全科醫師規范化培養基地。為培養合格人才，調動教學雙方積極性，同濟醫院嘗試將新的臨床帶教模式——個性化教學法(personal based teaching，PBT)運用于全科醫學臨床教學實踐中，取得了一些成效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年7月—2013年1月，納入同濟醫院全科醫師培訓基地22名學員，其分別來自全國15個省市自治區，20所醫學院校，均為大學本科學歷；16名(72.73%)為應屆畢業生，6名(27.3%)為非應屆畢業生，有1～2年的臨床工作經驗；均通過上海市衛生局統一筆試、面試后納入培訓。同時期另外選擇同樣是全科醫師培養基地的上海市某三級醫院的24名學員，其生源、學歷背景、納入培訓方式均同同濟醫院。

將同濟醫院全科醫師培訓基地22名學員列為研究組，采用PBT教學法，其中男10名，女12名，年齡在24～27歲，平均年齡25.5歲；將外院24名學員列為對照組，采用傳統教學法，其中男10名，女14名，年齡24～27歲，平均年齡25.5歲。兩組學員在年齡、性別上具有可比性。

1.2 研究方法 對照組采用傳統教學法。研究組采用PBT教學法，具體內容如下。

1.2.1 課堂多樣化講授 課堂上，充分利用多維式教學法、以問題為導向的教學方法(PBL)教學法、引導法、病案法等調動學員的學習積極性，靈活運用多媒體教學，避免單一的文字、背書講授形式。課下指導學員正確應用網絡與圖書館進行相關資料查詢，擴充對本學科的了解[3]。

1.2.2 專業基礎 因學員來自全國各地的醫學院校，其專業知識技能水平參差不齊，為技能方面薄弱的學員安排更多課時的理論學習以及實踐操作機會，如模擬系統演練、標準化病人等，實行帶教老師“一對一”教學輔導。

1.2.3 教回法 傳統教學模式單一化，“灌輸式”教育，缺乏教與學之間的互動，無法培養學生獨立思考、綜合思維和創新能力，無法確定教與學之間的溝通是否清晰[4]，因此本研究在個性化定制中加入“教回法”，即讓學員把每個階段學到的知識與技能回講給帶教老師聽。比如：在講授“感染性休克”的病因、發病機制及病理生理、臨床表現和治療五方面內容后，讓學員在一個月內將上述5點結合實際病例以PPT形式向同學及帶教老師匯報。教回法的運用更加偏重于考察教師是否很好地解釋了知識點及概念。同時，帶教老師指導學員把“教回法”作為醫師用來確認病患或家屬是否理解指示的工具，比如：創造一個對話機會，由醫師提供信息，然后要求病患作出回應，確認理解，然后再添加新信息，形成“教回法”閉合環。有文獻報道：“要求病患回憶和重述他們被告知的”是11種最好的基于科學證據的病患安全實踐之一[5]。

1.2.4 性格特點 學員來自不同的省市自治區，其性格迥異、個性鮮明。院全科醫學系為學員選定了一支理論知識豐富、操作技能強、具有較強醫患溝通能力的中級以上職稱的帶教師資隊伍。比如，一名來自江蘇的男學員，其性格內向、不善言談、邏輯推理差，則首先考慮安排性格外向、開朗，邏輯思維強，有溝通藝術的老師帶教。

1.2.5 學生興趣，求全求專 在保證完成市衛生局統一的全科培養大綱的基礎上，培養學員對某一專科深入研究的能力。根據學員興趣，為學員選定相關科室的帶教老師為其第二導師，三年中為其“一對一”指導。比如，一名學員對心血管系統感興趣，則為她選定心血管內科的一名副主任醫師為其第二導師，三年中隨時為其解答心血管系統相關問題，包括特殊病例、疑難病例的診斷與治療，也包括該學科科研能力的培養。這樣保證了對全科醫師的培養既有橫向發展又有縱向深入，即求全求專。

1.2.6 業余愛好與特長 當今社會對全科醫生的要求不僅僅是專業知識，更要求同時具備較好的人文情懷、藝術修養，豐富的知識儲備等，因此鼓勵學員充分發揮自己的愛好與特長。比如選送口才好的學員參加市級演講比賽，為文筆好的學員向報刊、院刊投稿，選送有文藝特長的學員參加院及市衛生系統的文藝匯演等。

1.2.7 三問法 為了提升學員對全科醫學重要性的認知以及明確自己在以后的工作中所肩負的責任，增強學員與帶教老師之間的有效溝通，本研究在個性化定制中引入“三問法”，即學員每月向帶教老師提3個問題，比如：什么是我最主要的問題？我需要做什么？做這個對我來說為什么這么重要？ 老師在幫助回答的同時，也幫助學員了解他們應該問什么問題，及時掌握學員的思想動態。帶教老師還指導學員把“三問法”應用到與患者的溝通中，通過患者向醫生提問，可以幫助醫生回顧有關基本疾病知識，提高醫生對該疾病的認知，幫助他們設計良好的溝通框架。

1.3 評估指標 評估方法采取雙向評估[6]。首先，教師對學員評估，包括學員考試成績(出科考試+執業醫師資格考試+畢業考試)、病例分析能力、論文水平，做統計學分析。教師根據以下幾個方面來綜合評定學員的成績[7]：(1)對課堂上提出的綜合性問題回答的準確性、全面性；(2)對某一專科的研究進展的了解情況；(3)實踐環節中的動手能力、知識運用的能力、溝通能力及綜合素質的表現情況；(4)討論環節及病歷分析中知識的掌握程度；(5)考試成績；(6)論文的撰寫能力；(7)培訓后的個人發展。其次，學生對PBT教學模式評估，采用問卷調查的形式。

2 結果

2.1 出科考試成績比較 研究組平均成績為(86.4±7.6)分，對照組平均成績為(72.5±11.3)分，研究組高于對照組，差異有統計學意義(t=2.41,P<0.05)。

2.2 執業醫師資格考試比較 兩組學員在培訓第2年均全部通過國家執業醫師資格考試。

2.3 畢業考試成績比較 在培訓第3年結束時全部通過上海市衛生局統一組織的畢業考核，其中研究組理論筆試成績、基本技能和操作成績均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

Table1 Comparison of the test scores in paper and basic skills&operation between two groups

組別例數理論筆試成績基本技能和操作成績研究組2288 7±6 593 6±3 4對照組2478 7±8 063 6±11 4t值 2 13 2 72P值<0 05<0 05

2.4 病例分析能力比較 研究組平均成績為(82.4±8.9)分，對照組平均成績為(65.3±13.5)分，研究組高于對照組，差異有統計學意義(t=2.52,P<0.05)。

2.5 論文水平比較 研究組平均成績為(78.8±6.3)分，對照組平均成績為(70.2±8.1)分，研究組高于對照組，差異有統計學意義(t=2.09,P<0.05)。

2.6 培訓后個人發展 2012年上海市青年醫師培養計劃在全市已完成全科醫學規范化培養的學員中遴選，研究組22名學員中有4人入選該計劃，對照組24名學員中有2人入選，兩組差異無統計學意義(χ2=0.982，P>0.05)。

2.7 問卷調查 對學員采用不記名方式問卷調查，發放問卷46份，收回46份，有效回收率100%。結果提示研究組學員對PBT教學方式滿意度為95.5%，對照組學員對傳統教學法滿意度為87.5%，經檢驗兩組差異無統計學意義(χ2=0.915，P>0.05)。

3 討論

近幾年來，全科醫學專業的發展受到了國家和醫學界的普遍關注和高度重視，發展全科醫學，開展社區衛生服務，是深化我國醫療體制改革的重要內容[8]。國家十二五規劃中提出了“加強以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設”的政策，因此，培養科研和實踐能力過硬的、綜合素質較高的、滿足社會發展需求的全科醫學人才是發展全科醫學專業的關鍵之所在，PBT教學的定制在全科醫師規范化培養制度下應運而生。PBT模式是在人本主義理論、建構主義理論和多元智能理論的指導下，運用現代教育技術手段，綜合已有教學模式優點，通過從多種角度根據不同的教學內容進行多層次、多手段的教學，以激發學員的學習興趣和學習動機，提高教學效果，培養復合型人才的一種現代教學模式。

當前，結合醫療改革的形勢變化，要及時調整臨床醫學人才培養目標和方案，并建立健全教學資源庫，使教學資源系統豐富全面[9]。PBT模式在全科醫師專業塑造中的應用極大的培養了學員發展多元化的臨床思維方式，改變單向的機械思維模式，增強了學員的動手能力和創新能力，改變學員由被動變主動的學習態度，提升了學員對知識的掌握度，提高了學員的溝通能力，也使學員在實踐中充分認識到全科醫學的重要性以及自己在以后的工作中所肩負的責任。因此，PBT教學法在全科醫師專業塑造中值得推廣。就入選青年醫師培養計劃這個問題，本研究未發現PBT教學法與傳統教學法的差異；同樣未體現學員對2種教學法滿意度的差異，這樣的統計結果與樣本量小有一定關系，計劃繼續擴大樣本進一步研究。

1 楊輝.推開基層衛生隊伍的窗口，看全科醫學發展的遠景[J].中國全科醫學，2010，13(3)：689.

2 線福華，路孝琴，呂兆豐.全科醫生培養模式及其實施中相關問題的思考[J].中國全科醫學，2012，15(8)：2498.

3 趙丹，宋波，牟海軍.多維式教學方法在寄生蟲學中的應用[J].中國醫學創新，2012，9(26)：81-82.

4 王星月，朱方，劉戰培，等.住院醫師對規范化培訓的需求調查分析[J].中國現代醫學雜志，2008，18(9)：1310-1312.

5 AHRQ.2001 Report，Marking Health Care Safer[Z].2001.

6 黃琛.淺談如何做好個性化的臨床教學工作[J].醫學信息，2010，23(10)：3534.

7 黃晉炎.臨床實習中的常規化帶教與個性化帶教[J].現代中西醫結合雜志，2007，16(15)：2178.

8 譚文學，王文局.對我國全科醫學發展現狀的探析與思考[J].中外醫療，2011，30(16)：138.

9 劉戰培，黎峰.臨床科室實施規范化住院醫師培訓的思考[J].中國醫院管理，2007，27(10)：17-19.