Portfolio在全科醫學住院醫師培訓中應用初探

蘇婷婷，許龍龍，王 爽，吳 彬，陳 瑩，楊 瑾，朱亮亮，齊殿君，何旖旎，郎 朗，施 萍，于曉松

Portfolio的本義是公文包，在醫學教育中常被翻譯為成長記錄袋或檔案袋，其作為一種學習工具和評價方法在國外已被廣泛應用于全科醫學住院醫師培訓中[1-4]。已經證實Portfolio能夠支持以學習者為中心的學習和形成性評價，通過目標制定、自我發現和反思、反饋和評價以及目標修正等不斷促進個人和專業成就的進步，但目前我國尚罕見Portfolio在全科醫學住院醫師培訓中應用的研究報道。本研究于2011年9—12月在全科醫學住院醫師社區基地培訓期間探索了基于Portfolio的學習和評價方法的應用，旨在充分發揮住院醫師的主觀能動性，鼓勵住院醫師反思性學習，幫助住院醫師在實踐中不斷提高臨床綜合能力，實現培養目標要求。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以2008年我院受遼寧省衛生廳委托定向招收來自本省7個地級市社區衛生服務機構的10名學員為研究對象。其中男女比例為3∶7，年齡23～35歲，工作時間為1～10年，既往專業包括全科醫學、內科、外科、神經內科、婦科。

1.2 研究方法 (1)采用半結構訪談法了解住院醫師在社區實踐基地培訓期間的培訓需求。(2)采用文獻研究法了解國外Portfolio在全科醫學住院醫師培訓中的應用現狀，并結合需求調查結果設計Portfolio建立的原則和內容。(3)采用問卷法和訪談法了解住院醫師對應用Portfolio的看法。

1.3 Portfolio設計原則

1.3.1 在2008年啟動全科醫學住院醫師培訓項目準備階段，研究小組借鑒國外相關研究成果，根據社區全科醫生工作要求、全科醫學基本原則和衛生部《全科醫學科醫師培訓細則》提出了社區全科醫師的核心能力要求，并運用以能力為本的教育理論設計了以核心能力為主線，三年一貫模塊化體系結構的全科醫學住院醫師培訓實施方案，確定了在社區實踐基地培訓期間實施以Portfolio為基礎的學習和評價的培訓策略。全科醫師核心能力(core competencies)要求是設計培訓出口標準的主要依據，包括基本醫療服務與管理、基于實際環境和背景的健康照顧、臨床預防服務、慢性病與健康管理、基于實踐的學習與改進5個方面內容，共24項能力要求[5]。

1.3.2 Portfolio的設計原則：(1)總則是遵循科學性、客觀性、動態性、可行性、實用性的原則。(2)建立復合型Portfolio，具備展示、存檔、評價等多種功能，能夠體現培訓過程的關鍵環節和結果，作為形成性評價的重要內容之一。(3)要求定期更新，及時反饋，關注住院醫師成長、進步與成就，重點分析住院醫師是否在培訓期間取得了進步。住院醫師是否達到培養目標通過總結性評價進行考核。(4)真實記錄住院醫師的表現和努力過程，鼓勵自我反思、同伴評價和指導教師反饋，培養終身學習的能力。(5)形式簡單，評價標準統一規范，方便使用，采用固定表格書寫形式以盡可能地減少文字工作。(6)內容與評估方法：①每名住院醫師根據10個日常接診的案例，完成10份接診記錄〔SOAP(S-就診者的主觀資料，O-就診者的客觀資料，A-評估，P-處置計劃)格式〕和個人反思，要求從接診內容、體格檢查、全科醫療思維、診療規范性、臨床最佳證據應用、人際交往、溝通能力等方面進行自我反思和評價，分析不足和優勢，制定提升目標；②每名住院醫師完成3份健康檔案和5份個人健康管理報告；③每周組織一次小組學習或病例討論，進行自我評價、同伴互評和指導教師反饋；④在社區實踐基地培訓開始和結束前，提供兩次接診錄像；⑤采用病歷審閱方法評估接診記錄、居民健康檔案、個人健康管理報告所體現的相關能力，采用迷你臨床演練評估(mini-clinical evaluation exercise，mini-CEX)方法評價臨床綜合能力。病例審閱評分標準由研究小組自行設計，每次滿分為100分；mini-CEX評分表在參閱美國內科學會mini-CEX評分表和復旦大學附屬中山醫院編譯評分表的基礎上[6]，研究組進行了部分調整，包括病史采集、體格檢查、人文關懷、臨床判斷與處理、溝通技能、組織效能和整體表現7個方面，1～3分為有待提高，4～6分為合格，7～9分為優秀。Portfolio的設計融合了多種評估方法，以期能全面、客觀地評價住院醫師臨床和公共衛生實踐的綜合能力，反映住院醫師成長的真實過程。不同方法評價全科醫生核心能力的側重點不盡相同，見表1。

表1 Portfolio與核心能力評估對應關系

Table1 The corresponding relationship between Portfolio evaluation methods and the core competency assessment

全科醫師核心能力接診記錄個人反思表健康檔案個人健康管理報告案例討論接診錄像基本醫療服務與管理√√√基于實際環境和背景的健康照顧√√√√臨床預防服務√√√√慢性病與健康管理√√√√基于實踐的學習與改進√√√

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.00統計軟件進行數據處理，采用配對t檢驗比較兩次mini-CEX評分結果，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 所有住院醫師(10/10)均按要求完成Portfolio設計要求的內容，內容齊全，記錄字跡工整，病例真實可信。個人反思記錄中能體現培訓過程中存在的主要問題，住院醫師能認真設定提升目標，并能較好地完成預設目標。

2.2 病歷審閱結果 采用事先確定的評估標準，評估住院醫師接診記錄、個人健康管理報告與居民健康檔案完成情況和效果。評估的重點在于住院醫師是否采用全科醫學的基本理論、知識和技能，恰當運用全科醫學的臨床思維方法，處理社區的常見病、多發病以及開展健康管理與慢性病管理服務。評估結果見表2。

2.3 mini-CEX評估結果 在患者知情同意的前提下，分別將10名住院醫師在社區實踐基地培訓開始和即將結束的接診過程進行錄像，采用mini-CEX評分表評價住院醫師的接診能力。評估內容包括mini-CEX涉及的6項具體內容和過程整體印象評價，側重現患問題的臨床判斷與處理，關注點是兩次評價結果是否有進步，而住院醫師是否達到了培訓標準要求則通過總結性評價進行考核。兩次6項具體內容的mini-CEX評分差值均有統計學意義(P<0.01，見表3)。

表2 全科醫學住院醫師病歷審閱評分情況(分)

Table2 The rating results of medical record review for residents in general practice

住院醫師編號接診記錄?1 2 3 4 5個人健康管理報告1 2 3 4 5居民健康檔案1 2 320080150556568716063656970606570200802515360636862636567736063682008035558626873616566727760687020080455566768756065686672646877200805555865687060666764756270802008065255586065606165687261656820080751576062636062656666636873200808556061667260616565666065662008095155656668616569657165667620081055606670786368667279656377

注：*為10次接診記錄均有評分，評分1為第一次和第二次評分的均值，評分2為第三次和第四次評分的均值，依次類推

Table3 Comparison of the two difference mini-CEX score between the begining and near the end of training

評分差值95%CIt值P值病史采集-2 1±0 8(-2 6810，-1 5590)-8 5480 000體格檢查-2 2±1 0(-2 9480，-1 4520)-6 6530 000人文關懷-1 9±1 1(-2 6232，-1 0968)-5 5130 000臨床判斷與處理-2 4±1 0(-3 0132，-1 7068)-8 1730 000溝通技能-2 3±1 2(-3 1322，-1 4678)-6 2520 000組織效能-2 9±0 6(-3 2705，-2 4495)-15 7600 000

注：mini-CEX=迷你臨床演練評估

2.4 住院醫師對應用Portfolio的看法 本研究在社區實踐基地培訓結束后，通過問卷調查和訪談方式，主要調查了住院醫師對Portfolio應用的看法。結果顯示，所有住院醫師(10/10)均認同建立Portfolio的必要性以及Portfolio應用的原則與內容，均認為Portfolio有助于促進指導教師和住院醫師之間的交流；9/10的住院醫師認為Portfolio對促進學習和反思、培養溝通交流能力有重要作用。所有住院醫師(10/10)認可mini-CEX能夠全面考核包括人文關懷和溝通交流技能在內的臨床綜合技能，均認為指導教師反饋及時，有助于促進住院醫師反思和進步，提高學習效率，適合全科醫學住院醫師培訓使用。住院醫師均認為mini-CEX有利于全科醫療臨床思維能力的培養，尤其是開放式問診技巧，提高了社區常見病多發病的處理能力。經過兩次mini-CEX評估后，住院醫師均認為自己具備合格全科醫生應具備的核心能力，能獨立開展工作，以人為中心、以維護和促進健康為目標，向個人、家庭與社區居民提供綜合性、協調性、連續性的基本醫療衛生服務。本研究中所有住院醫師均通過了總結性評價，取得了全科醫學住院醫師培訓合格證書。

3 討論

Portfolio是以建構主義和學習者為中心、學習原理為基礎，其關鍵要素是目標設定、自我反思和發現、反饋、成就展示和目標修訂。因此，作為一種學習工具和評價方法，其具有重要價值。以Portfolio為基礎的學習和評價作為一個教育過程，支持以學習者為中心的學習和形成性評價，促進住院醫師反思性學習，鼓勵自我評價、同伴評價和教師反饋，幫助住院醫師理解培訓的目標和內容，批判地學習，并能夠將已有的知識遷移到新的情境中，建立已有知識與新知識的聯系，在實踐中不斷進步，最終實現培養目標要求[1,7-8]。全科醫學住院醫師培訓包括在綜合醫院臨床培養基地培訓和基層實踐基地培訓兩個階段，包括理論培訓、臨床技能培訓和基層醫療衛生實踐三部分內容。其中，在基層實踐基地培訓是培訓中最后的關鍵環節，住院醫師需要在此期間將前一階段學習的相關專業理論知識和臨床基本技能綜合應用于基層的全科醫療、居民健康管理和公共衛生實踐中，樹立以人為中心、家庭為單位、社區為基礎的觀念，培養全科醫療臨床思維以及為個體與群體提供連續性、綜合性、協調性、人性化服務等能力，最終成為一名合格的全科醫師。鑒于Portfolio的原理及其教育價值，Portfolio可以作為全科醫學住院醫師培訓中的一個有價值的學習和評價方法，國外的相關研究成果證實了這一觀點[1]。本研究結果也支持上述觀點。

本研究結果顯示，基于Portfolio的學習和評價有助于住院醫師全科醫學臨床思維的培養以及臨床綜合能力的提高。病歷審閱結果顯示隨著培訓過程的不斷推進，住院醫師的接診記錄、個體健康管理報告和健康檔案的評分均呈逐漸提高趨勢，并達到合格標準。說明住院醫師的臨床思維得到了鍛煉，并逐漸趨于成熟；其接診能力、健康管理與慢性病管理能力水平也明顯提高。通過個人反思記錄顯示，住院醫師普遍認為Portfolio幫助大家記錄在實踐過程中的珍貴的經歷，是從醫道路上很重要的記憶，有的住院醫師認為還有必要增加Portfolio的內容。通過個別訪談的結果顯示，每周一次的小組學習和案例討論十分必要，住院醫師討論的病例來自他們真實的臨床實踐，提出的臨床問題具有針對性和實用性，同伴和指導教師往往能發現自己察覺不到的不足之處，討論中集思廣益，促進了住院醫師之間以及與指導教師之間的互動，促進了住院醫師不斷進步和完善，多數住院醫師認為從指導教師的評價中受益更多。所有住院醫師均認為基于實際表現的mini-CEX評估較其他評估方法更能反映住院醫師的實際能力，不僅能夠病史采集、體格檢查、人文關懷、臨床判斷與處理、溝通技能、組織效能多方面展示和考核住院醫師在接診過程中所體現的知識、技能和態度，而且能夠通過同伴評價和反饋提高學習效率。另外，本研究從審閱每名住院醫師的Portfolio的完整性等一般情況中能體現出每名住院醫師的重視程度和認真的工作態度，這應該是他們取得進步的最重要因素。本研究僅是Portfolio在全科醫學住院醫師培訓中的一次初步探索，其設計原則和內容還需進一步完善，小組學習和案例討論的病例還需調整以盡可能涵蓋培訓要求中的主要病種，今后還需開發電子版的Portfolio，以期更具有可行性、實用性和靈活性。

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