社區衛生綜合改革典型城市慢性病管理現狀及存在問題分析

秦江梅，張艷春，張麗芳，吳 寧，毛 璐，芮東升

2004—2010年我國惡性腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病的死亡率的年平均增長速度分別為1.62%、2.64%、2.35%和-1.99%[1]，其原因與不良生活方式(家庭人均每日食鹽攝入量超過6 g、食用油攝入量超過25 g、蔬菜水果攝入量不足400 g分別占72.6%、83.4%和52.8%)[2]、不良行為習慣(男性吸煙率、居民缺少鍛煉率分別為世界排位第14和15)[3]及生物危險因素的持續上升(2004—2010年人群高血壓、肥胖發生率分別以年7.0%和9.0%速度上升)有關。社區衛生服務機構作為城市基層醫療的網底，承擔著“六位一體”的基本醫療和基本公共衛生服務功能，是城市居民的健康守門人，也是城市慢性病防控的第一道防線。社區慢性病管理現狀、存在的問題已經成為當前關注的焦點，本研究利用2011年典型城市居民健康詢問抽樣調查和機構調查數據進行相關分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源 (1)2011年課題組進行的杭州、合肥、武漢、成都、無錫、銅陵、寶雞和石河子市居民健康詢問調查數據；(2)8個城市90個社區衛生服務中心的機構調查數據；(3)《中國慢性病及其危險因素監測報告2010》。

1.2 抽樣設計 城市的確定：利用各省推薦的80個城市社區衛生綜合改革典型材料，將其中各項改革開展較為完整、做法有特色、改革有動力的城市篩選出來，并按照東中西部地理分布狀況，從中抽取杭州、合肥、武漢、成都、無錫、銅陵、寶雞和石河子市8個城市。社區衛生機構抽取：每個城市抽取12個社區衛生服務中心(城市低于12個社區衛生服務中心的，將城市所有社區衛生服務中心均納入)，共抽取90個社區衛生服務中心。住戶抽取：以抽取社區衛生服務中心覆蓋的居民小區為基礎，按隨機抽樣原則選取一個居民小區，每個小區調查50戶家庭，每個城市按規定抽取600戶居民家庭，考慮到失訪，每個小區多抽取5%，8個城市實際調查4 915戶。

1.3 研究內容 居民健康詢問調查問卷：包括社區衛生醫務人員是否給家人建立健康檔案、是否患有高血壓和糖尿病、近3個月是否有社區醫務人員對病人進行高血壓和糖尿病健康指導等。機構調查問卷：包括服務轄區內總人口數、健康檔案(規范化)累計建檔數、登記高血壓和糖尿病病人數及按要求進行規范化管理人數等。

1.4 統計學方法 采用Epidata 3.0建數據庫，對調查數據進行雙錄入和邏輯檢錯，采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。人群某病確診比例=自報患病率/監測患病率，漏診率=(1-確診比例)×100%；實際指導率=確診比例×自報患病的指導率。

2 結果

2.1 城市居民高血壓患病率與估計的漏診率 居民健康詢問調查顯示：居民高血壓患病率為18.7%，高血壓病人健康指導率為72.4%，與2010年中國慢性病危險因素監測高血壓患病率34.7%相比，漏診率為 46.1%，其中18～44歲高血壓病人漏診率高達93.9%；按自報高血壓病人健康指導率推算，實際高血壓病人的健康指導率為39.0%，其中18～44歲高血壓病人的健康指導率僅為3.5%，見表1。機構調查的數據顯示：規范化管理的高血壓病人數占社區衛生服務機構轄區人口數的4.8%，與2010年監測高血壓患病率34.7%相比，推算高血壓病人實際規范化管理率為13.8%。

2.2 城市居民糖尿病患病率與估計的漏診率 居民健康詢問調查顯示：居民糖尿病患病率為5.7%，糖尿病病人健康指導率為66.5%，與2010年中國慢性病危險因素監測糖尿病患病率12.3%相比，糖尿病病人漏診率為 53.7%，其中18～44歲糖尿病病人漏診率高達95.2%；按自報糖尿病病人健康指導率推算，實際糖尿病病人的健康指導率為30.8%，其中18～44歲糖尿病病人的健康指導率僅為2.7%，見表2。

機構調查的數據顯示：規范化管理的糖尿病病人數占社區衛生服務機構轄區人口數的1.3%，與2010年監測糖尿病患病率12.3%相比，推算糖尿病病人實際規范化管理率為10.6%。

2.3 城市居民高血脂患病率與估計的漏診率 居民健康詢問調查顯示：居民高血脂患病率為0.3%，與2010年中國慢性病危險因素監測的高膽固醇患病率4.2%相比，漏診率達92.9%，并且各年齡組漏診率均在90%以上，見表3。

表1 2011年城市社區居民高血壓患病率、指導率與估計的漏診率(%)

Table1 Prevalence,rate of accepting medical guidance and estimated rate of missed diagnosis of hypertension patients of urban residents in 2011

年齡組(歲)監測患病率?城市居民高血壓患病率 指導率估計城市高血壓病人漏診率 實際指導率18～4418 1 1 1 58 393 9 3 5 45～5946 116 972 163 326 460～67 739 173 142 242 2合計34 718 772 446 139 0

注：*監測患病率來源于2010年中國慢性病及其危險因素監測報告中城市數據

表2 2011年城市社區居民糖尿病患病率、指導率與估計的漏診率(%)

Table2 Prevalence,rate of accepting medical guidance and estimated rate of missed diagnosis of diabetes patients of urban residents in 2011

年齡組(歲)監測患病率?城市居民糖尿病患病率 指導率估計城市糖尿病病人漏診率 實際指導率18～44 6 2 0 3 55 695 2 2 7 45～5916 2 5 0 61 669 119 060～25 012 168 451 633 1合計12 35 766 553 730 8

注：*監測患病率來源于2010年中國慢性病及其危險因素監測報告中城市數據

表3 2011年城市社區居民高血脂患病率和估計的漏診率(%)

Table3 Prevalence and estimated rate of missed diagnosis of hyperlipemia patients of urban residents in 2011

年齡組(歲)監測的高膽固醇患病率?城市居民高血脂患病率 指導率估計城市高血脂病人漏診率 實際指導率18～442 40 0-100 0-45～596 30 5- 92 1 -60～6 40 6- 90 6 -合計4 20 3- 92 9 -

注：*監測患病率來源于2010年中國慢性病及其危險因素監測報告中城市數據；-為無

3 討論

3.1 我國社區慢性病管理存在的問題 首先是作為網底的城市社區慢性病防控效果未充分顯現。一方面人群高血壓、糖尿病及高血脂病人確診率低，分別有46.1%、53.7%和92.9%的病人不知道自己罹患相關慢性疾病，而高血脂確診率最低，其原因與血脂指標未納入基本公共衛生均等化項目有一定關系；另一方面高血壓和糖尿病病人的管理率低，利用8個城市居民健康詢問調查結果推算，我國城市社區高血壓和糖尿病病人的實際規范管理率分別為13.8%和10.6%；其次是我國社區衛生服務慢性病干預仍然以單因素或按項目管理為主，尚未形成慢性病及其危險因素的綜合干預方案。

3.2 社區慢性病管理相關政策建議 (1)開展以病人為中心的、以社區為基礎且可持續的核心慢性病綜合干預。部分中、低收入國家地區已經開始將慢性病整合到基層醫療衛生服務中，并獲得了一定進展[4-6]。有研究表明，針對高血壓、高血糖及血脂異常等采取綜合危險因素干預，能獲得更好的效果，基于我國國情綜合的干預方法能夠促進有限資源獲得更有效的利用[7-8]。(2)加強健康體檢或篩檢，提高居民高血壓、高血糖、高血脂等疾病的確診率，將血脂相關指標納入國家基本公共衛生項目，重點加強職業人群慢性病防治。

1 王宇.全國疾病監測系統死因監測數據集(2010)[M].北京：軍事醫學科學出版社,2012.

2 中國疾病預防控制中心慢性非傳染性疾病預防控制中心.中國慢性病及其危險因素監測報告(2010)[M].北京：軍事醫學科學出版社,2012.

3 World Health Organization.Global status report on noncommunicable diseases 2010[R].Geneva,2011.

4 World Health Organization.Global initiative for scaling up management of chronic diseases[R].Geneva,2005.

5 World Health Organization.Prevention of recurrent heart attacks and strokes in low and middle income populations:Evidence based recommendations for policy-makers and health professionals [R].Geneva,2003.

6 Mendis S,Abegunde D,Yusuf S,et al.WHO study on Prevention of Recurrences of Myocardial Infarction and Stroke(WHO-PREMISE)[J].Bull World Health Organ,2005,83(11):820-829.

7 World Health Organization.Reducing risks,promoting healthy life[R].World Health Report,2002.

8 World Health Organization.Cardiovascular risk[R].Geneva,2007.