醫院-社區-患者-志愿者一體化慢病管理新模式的構建研究

高圓圓，謝 波，孫子林，莢 敏，葉秀利，胡越蘭，涂壹長，張福俠，胥新平，楊 旎，沈 肖

慢性非傳染性疾病(以下簡稱“慢病”)主要是指以心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統疾病等為代表的一組疾病，是我國和世界目前主要的致死原因[1]。因其發病率高、死亡率高、知曉率低、控制率低、疾病經濟負擔重，已成為重要的公共衛生問題。制定科學有效的策略，加強對慢病的防控是各國政府的共同目標[2]。本課題組長期以來一直在探索適合我國國情的慢病管理新模式，開辦了國內第一家糖尿病自我管理培訓學校，構建醫院-社區一體化糖尿病教育管理體系，取得了很好的效果[3-6]。本研究在現有醫院-社區管理模式基礎上，借鑒國際上先進的同伴支持和志愿服務理念，結合我國實際，提出了構建醫院-社區-患者-志愿者一體化的慢病管理新模式并成功實踐，現將有關情況報道如下。

1 我國慢病管理模式的現狀及問題

我國慢病干預工作起步較晚，借鑒國際先進理念和模式，目前主要采用慢病照護模式[7-8]、慢病自我管理模式[9]、慢病信息監測模式[10]、社區慢病健康管理模式[11]等。上述模式雖然發揮了一定作用，但還存在很多不足：(1)重治輕防，預防為主的觀念不強；注重個體治療，群體預防的概念不強；注重生理治療，心理治療常被忽視。(2)患者對慢病的認知度較低，積極預防和治療的觀念差。(3)慢病防治經費投入有限。(4)缺乏系統的慢病管理共享平臺。(5)將國外的慢病管理模式直接用于我國慢病患者，常常會因為文化背景、教育程度及基本國情的差異使得管理流于形式。(6)缺乏高層次、專業化、高素質的慢病防治專業技術隊伍與學科帶頭人[12]。(7)動態資料不足，管理資料不齊；健康教育針對性差。因此，亟待探索更加適宜的慢病管理模式，應對我國的慢病洪峰。

2 醫院-社區-患者-志愿者一體化慢病防控模式的構建

2.1 模式簡介 醫院-社區-患者-志愿者一體化慢病防控模式(見圖1)是一種互動的、連續的、綜合的管理模式，該模式以慢病患者為主體，同伴支持為手段，志愿者為輔助，大醫院專家團隊為技術支撐，在社區這個基本結構單元實施慢病管理服務。此模式強調在社區開展患者間的同伴互助以及特色慢病小組活動，輔以專家團隊定期的指導和解惑，從而形成有效的社區慢病防控網絡。

圖1 醫院-社區-患者-志愿者一體化慢病管理模式

Figure1 Hospital-community-patient-volunteer integrated management model for chronic diseases

2.2 模式構成

2.2.1 以慢病患者為主體的同伴支持互助小組 相關研究顯示，中老年慢病患者在疾病診治過程中都存在不同程度的心理障礙，擔憂、害怕、恐懼、焦慮等成為他們主要的心理負擔和心理壓力[13]。由于社會、心理和生物因素對慢病患病率、發病率以及轉歸的影響，慢病防治更需注重對這三方面進行綜合防治。借鑒國際上慢病防控的經驗，我們將同伴支持[14]的理念引入一體化的慢病防控模式，將具有類似疾病特征和經歷的慢病患者分組，組成同伴支持互助小組，每組10人左右，推薦、選拔組長。由組長定期組織大家開展有關慢病知識和技能的小組討論以及慢病小組活動，患者之間相互交流學習、相互鼓勵促進，不僅使患者掌握一定的慢病防控技能，而且從心理上鼓舞了慢病患者，緩解其在慢病診療過程中產生的焦慮和恐懼心理，增強其對慢病防控的信心。

2.2.2 以三級醫院專家為支撐的多學科教育團隊 由三級醫院慢病專科醫生、護士、健康管理師、營養師以及運動康復師組成多學科的教育團隊進行一體化的管理工作，實現專業教育團隊對社區醫護人員、同伴互助組組長、志愿者的培訓和繼續教育功能：社區醫護人員可通過到三級醫院進修學習、參與查房、跟隨專家出診等形式提高自身業務素養和執業技能；同伴互助組長和志愿者可把小組活動時遇到的疑難問題及時與專家團隊溝通，通過多學科教育團隊定期到社區開展授課、輔導、坐診、講座等，不斷提高社區慢病健康服務水平。

2.2.3 以社區為基本結構單元的慢病防控主戰場 在這個醫院-社區-患者-志愿者一體化的慢病防控體系中，社區是該模式實施的主戰場，社區醫生是主力軍。社區承擔慢病患者分組、推薦并協助三級醫院多學科教育團隊培訓和選拔組長組成同伴支持互助小組的主要任務，并為定期開展的專家講壇、小組活動提供場所，協助組長組織社區慢病同伴支持小組活動的工作等。小組活動內容主要包括三大類：(1)基本活動，如飲食、運動、監測、藥物治療、并發癥防治、中醫養生、衛生服務利用等；(2)特色主題活動：如營養餐體驗、健康操練習、戶外踏青、廚藝比拼、知識競賽、趣味運動會、話劇表演、聯誼會等文體活動等；(3)隨機活動：如同伴小組成員之間的日常電話聯絡、購物、家庭訪視等。小組活動與專家講堂互相配合，有機銜接，從而提高社區患者對慢病以及基本健康服務的認知度，并通過自我管理、同伴支持、專家指導得到持續的支持，從而改善生活質量，提高幸福指數。

2.2.4 以志愿者為始動因子輔助社區長效慢病管理 在我國醫療資源相對貧乏，尤其是社區醫療衛生服務提供不足、水平不高的情況下，應在參考國際成功經驗的基礎上探索一條符合我國實際的，以社區為基礎，培養和培訓社區志愿者骨干或患者骨干的慢病防控之路[15]。醫院-社區-患者-志愿者一體化模式將志愿者引入慢病防控的工作中來。志愿者尤其是高等醫學院校學生志愿者[4]的加入大大緩解了社區醫療衛生服務提供不足、水平不高和社區醫務工作者時間、精力不足等問題帶來的壓力。志愿者可協助營造社區健康教育和健康促進的氛圍，為社區的慢病防治工作注入新鮮的元素，如為社區優化慢病防控宣傳欄，為居民設計慢病防控宣傳單等，協助組長設計并組織慢病相關文體活動、知識競賽等特色小組活動。

3 初步效果評價

醫院-社區-患者-志愿者一體化慢病防控模式服務試點6個月后，對參與該項目的專家、各社區醫護人員、社區同伴支持互助小組組長、患者代表、志愿者等就模式帶來的患者行為改變、心理感受、模式運行中遇到的困難及改進建議等方面進行了多方座談與深入訪談。定性訪談的錄音利用MAXQDA 2007軟件和Excel進行編碼與整理。該模式的短期運行效果已得到大家普遍認可：(1)該模式提高了社區醫務人員的慢病診治技能、臨床思維能力；提高了社區醫院的患者就診率。(2)該模式通過同伴支持緩解了患者恐懼、焦慮的心理負擔和心理壓力[16]；提高其慢病自我管理的信心；改善其自我管理行為和生活質量；增加了其依從性。(3)該模式引入志愿者資源，緩解了社區慢病管理人力資源的壓力；提高了慢病管理的效率；源源不斷的大學生志愿者保證了模式的長期性和穩定性。(4)該模式由多學科教育團隊指導、社區醫務工作者參與、志愿者協助，保證了小組活動的可靠性和多樣性，并形成了醫院、社區、患者、志愿者有機互動、系統高效的管理網絡，具有可持續發展性。(5)志愿者及患者的時間協調統一問題是模式運行中遇到的共性困難，慢病特色同伴支持小組活動的設計也在一定程度上受到經費的制約。

4 討論

醫院-社區-患者-志愿者一體化慢病管理模式在社區慢病綜合防治中發揮了一定作用，是一種可借鑒和推廣的慢病管理思路。同時，還可以通過加強慢病防治的支持性環境建設、豐富宣傳形式和內容等多種途徑，發揮慢病患者的主觀能動性，進一步提高管理效能。

4.1 加強慢病防治的支持性環境建設

4.1.1 建立慢病有效防治管理的政策體系 慢病防治不單單是衛生行政部門的工作，慢病管理離不開各級政府的支持。各級政府應進一步制定有利于慢病管理的政策、規定，促進有利于慢病防治的社會、經濟、文化和市場環境的形成[17]，由政府參與制定相應的慢病防控政策，一方面確保了慢病防控工作得到其他部門的響應，另一方面通過制定相應法規(如將接受慢病教育納入醫保)提高慢病患者慢病管理活動的參與度。

4.1.2 建立慢病防控的信息共享平臺 在慢病防治工作中，政府牽頭、衛生先行、所涉及的各部門應緊密配合，形成全社會的整體慢病防治體系[18]。如何做到各部門緊密相連、分工合作，這就需要一個慢病防治管理的共享平臺。采用現代化信息網絡技術，構建慢病管理信息網絡系統，實行微機化、網絡化管理，慢病防控中的各部門通過平臺聯絡溝通、任務分配、經驗交流等，以達到更好的對國家慢病政策執行、監督和評估的目的。并且該網絡平臺還可以使社區的慢病患者“活”的電子檔案通過信息平臺連接醫院的慢病患者電子病歷和管理系統，使其具備管理目標評估和雙向轉診的功能[12]。

4.2 場地、時間、方式的選擇影響患者的依從性

4.2.1 居民社區——同伴支持小組活動最佳場所 實踐發現，在居民社區開展活動比在社區醫院開展活動患者的參與度高。究其原因可能有以下幾點：(1)患者對醫院有一種排斥感，認為醫院就是看病拿藥的地方。(2)社區比社區醫院擁有地理上的優勢。(3)社區居委會或是老年活動中心是社區居民日常文體活動的場所，在此開展活動易于吸引各類患者參與。

4.2.2 時間——提高患者參與度的關鍵 不同時間段開展慢病管理活動，患者的參與度是不同的，最佳的時間段選擇應為周一至周五下午的2點到5點。社區慢病患者多為老年退休人群，在家庭中主要承擔家務工作，下午時間相對充裕，在此時間段開展慢病管理，有利于提高患者的參與度。

4.2.3 方式——患者健康教育接收程度的決定因素

4.2.3.1 慢病健康教育的授課方式 在對社區慢病患者進行慢病教育時，教育者應注意做一個適合聆聽的講者，注意說話的語速、聲音的大小、演講方式以及PPT中字體的大小等，讓患者更易接受演講的內容，提高講座的效率。同時教育者需針對不同對象的不同情況，采取不同方式，從而達到健康教育的真正目的。

4.2.3.2 慢病宣傳的適宜場所和方式 除現有的宣傳手冊、宣傳單外，還可以制作一些慢病防治的報紙、健康操光盤、圖冊等，增加宣傳形式，提高患者對慢病的關注度，進而實現對全社區居民的慢病宣傳教育，降低慢病的發病率。同時利用壁報、宣傳欄、網絡等隱蔽課程實施健康宣教，形成全方位、立體化的慢病管理宣傳。

綜上所述，在良好的政策、體制及物質條件的支持下，不斷地完善醫院-社區-患者-志愿者一體化的慢病防控模式，對社區慢病患者采取綜合管理措施，能夠有效控制慢病的發生發展，緩解患者心理問題，提高患者生活質量。

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