醫(yī)院-社區(qū)-患者-志愿者一體化慢病管理新模式的構(gòu)建研究

高圓圓，謝 波，孫子林，莢 敏，葉秀利，胡越蘭，涂壹長(zhǎng)，張福俠，胥新平，楊 旎，沈 肖

慢性非傳染性疾病(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“慢病”)主要是指以心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等為代表的一組疾病，是我國(guó)和世界目前主要的致死原因[1]。因其發(fā)病率高、死亡率高、知曉率低、控制率低、疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。制定科學(xué)有效的策略，加強(qiáng)對(duì)慢病的防控是各國(guó)政府的共同目標(biāo)[2]。本課題組長(zhǎng)期以來(lái)一直在探索適合我國(guó)國(guó)情的慢病管理新模式，開(kāi)辦了國(guó)內(nèi)第一家糖尿病自我管理培訓(xùn)學(xué)校，構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育管理體系，取得了很好的效果[3-6]。本研究在現(xiàn)有醫(yī)院-社區(qū)管理模式基礎(chǔ)上，借鑒國(guó)際上先進(jìn)的同伴支持和志愿服務(wù)理念，結(jié)合我國(guó)實(shí)際，提出了構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)-患者-志愿者一體化的慢病管理新模式并成功實(shí)踐，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)道如下。

1 我國(guó)慢病管理模式的現(xiàn)狀及問(wèn)題

我國(guó)慢病干預(yù)工作起步較晚，借鑒國(guó)際先進(jìn)理念和模式，目前主要采用慢病照護(hù)模式[7-8]、慢病自我管理模式[9]、慢病信息監(jiān)測(cè)模式[10]、社區(qū)慢病健康管理模式[11]等。上述模式雖然發(fā)揮了一定作用，但還存在很多不足：(1)重治輕防，預(yù)防為主的觀(guān)念不強(qiáng)；注重個(gè)體治療，群體預(yù)防的概念不強(qiáng)；注重生理治療，心理治療常被忽視。(2)患者對(duì)慢病的認(rèn)知度較低，積極預(yù)防和治療的觀(guān)念差。(3)慢病防治經(jīng)費(fèi)投入有限。(4)缺乏系統(tǒng)的慢病管理共享平臺(tái)。(5)將國(guó)外的慢病管理模式直接用于我國(guó)慢病患者，常常會(huì)因?yàn)槲幕尘啊⒔逃潭燃盎緡?guó)情的差異使得管理流于形式。(6)缺乏高層次、專(zhuān)業(yè)化、高素質(zhì)的慢病防治專(zhuān)業(yè)技術(shù)隊(duì)伍與學(xué)科帶頭人[12]。(7)動(dòng)態(tài)資料不足，管理資料不齊；健康教育針對(duì)性差。因此，亟待探索更加適宜的慢病管理模式，應(yīng)對(duì)我國(guó)的慢病洪峰。

2 醫(yī)院-社區(qū)-患者-志愿者一體化慢病防控模式的構(gòu)建

2.1 模式簡(jiǎn)介 醫(yī)院-社區(qū)-患者-志愿者一體化慢病防控模式(見(jiàn)圖1)是一種互動(dòng)的、連續(xù)的、綜合的管理模式，該模式以慢病患者為主體，同伴支持為手段，志愿者為輔助，大醫(yī)院專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)為技術(shù)支撐，在社區(qū)這個(gè)基本結(jié)構(gòu)單元實(shí)施慢病管理服務(wù)。此模式強(qiáng)調(diào)在社區(qū)開(kāi)展患者間的同伴互助以及特色慢病小組活動(dòng)，輔以專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)定期的指導(dǎo)和解惑，從而形成有效的社區(qū)慢病防控網(wǎng)絡(luò)。

圖1 醫(yī)院-社區(qū)-患者-志愿者一體化慢病管理模式

Figure1 Hospital-community-patient-volunteer integrated management model for chronic diseases

2.2 模式構(gòu)成

2.2.1 以慢病患者為主體的同伴支持互助小組 相關(guān)研究顯示，中老年慢病患者在疾病診治過(guò)程中都存在不同程度的心理障礙，擔(dān)憂(yōu)、害怕、恐懼、焦慮等成為他們主要的心理負(fù)擔(dān)和心理壓力[13]。由于社會(huì)、心理和生物因素對(duì)慢病患病率、發(fā)病率以及轉(zhuǎn)歸的影響，慢病防治更需注重對(duì)這三方面進(jìn)行綜合防治。借鑒國(guó)際上慢病防控的經(jīng)驗(yàn)，我們將同伴支持[14]的理念引入一體化的慢病防控模式，將具有類(lèi)似疾病特征和經(jīng)歷的慢病患者分組，組成同伴支持互助小組，每組10人左右，推薦、選拔組長(zhǎng)。由組長(zhǎng)定期組織大家開(kāi)展有關(guān)慢病知識(shí)和技能的小組討論以及慢病小組活動(dòng)，患者之間相互交流學(xué)習(xí)、相互鼓勵(lì)促進(jìn)，不僅使患者掌握一定的慢病防控技能，而且從心理上鼓舞了慢病患者，緩解其在慢病診療過(guò)程中產(chǎn)生的焦慮和恐懼心理，增強(qiáng)其對(duì)慢病防控的信心。

2.2.2 以三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家為支撐的多學(xué)科教育團(tuán)隊(duì) 由三級(jí)醫(yī)院慢病專(zhuān)科醫(yī)生、護(hù)士、健康管理師、營(yíng)養(yǎng)師以及運(yùn)動(dòng)康復(fù)師組成多學(xué)科的教育團(tuán)隊(duì)進(jìn)行一體化的管理工作，實(shí)現(xiàn)專(zhuān)業(yè)教育團(tuán)隊(duì)對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員、同伴互助組組長(zhǎng)、志愿者的培訓(xùn)和繼續(xù)教育功能：社區(qū)醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)到三級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)、參與查房、跟隨專(zhuān)家出診等形式提高自身業(yè)務(wù)素養(yǎng)和執(zhí)業(yè)技能；同伴互助組長(zhǎng)和志愿者可把小組活動(dòng)時(shí)遇到的疑難問(wèn)題及時(shí)與專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)溝通，通過(guò)多學(xué)科教育團(tuán)隊(duì)定期到社區(qū)開(kāi)展授課、輔導(dǎo)、坐診、講座等，不斷提高社區(qū)慢病健康服務(wù)水平。

2.2.3 以社區(qū)為基本結(jié)構(gòu)單元的慢病防控主戰(zhàn)場(chǎng) 在這個(gè)醫(yī)院-社區(qū)-患者-志愿者一體化的慢病防控體系中，社區(qū)是該模式實(shí)施的主戰(zhàn)場(chǎng)，社區(qū)醫(yī)生是主力軍。社區(qū)承擔(dān)慢病患者分組、推薦并協(xié)助三級(jí)醫(yī)院多學(xué)科教育團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)和選拔組長(zhǎng)組成同伴支持互助小組的主要任務(wù)，并為定期開(kāi)展的專(zhuān)家講壇、小組活動(dòng)提供場(chǎng)所，協(xié)助組長(zhǎng)組織社區(qū)慢病同伴支持小組活動(dòng)的工作等。小組活動(dòng)內(nèi)容主要包括三大類(lèi)：(1)基本活動(dòng)，如飲食、運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)、藥物治療、并發(fā)癥防治、中醫(yī)養(yǎng)生、衛(wèi)生服務(wù)利用等；(2)特色主題活動(dòng)：如營(yíng)養(yǎng)餐體驗(yàn)、健康操練習(xí)、戶(hù)外踏青、廚藝比拼、知識(shí)競(jìng)賽、趣味運(yùn)動(dòng)會(huì)、話(huà)劇表演、聯(lián)誼會(huì)等文體活動(dòng)等；(3)隨機(jī)活動(dòng)：如同伴小組成員之間的日常電話(huà)聯(lián)絡(luò)、購(gòu)物、家庭訪(fǎng)視等。小組活動(dòng)與專(zhuān)家講堂互相配合，有機(jī)銜接，從而提高社區(qū)患者對(duì)慢病以及基本健康服務(wù)的認(rèn)知度，并通過(guò)自我管理、同伴支持、專(zhuān)家指導(dǎo)得到持續(xù)的支持，從而改善生活質(zhì)量，提高幸福指數(shù)。

2.2.4 以志愿者為始動(dòng)因子輔助社區(qū)長(zhǎng)效慢病管理 在我國(guó)醫(yī)療資源相對(duì)貧乏，尤其是社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供不足、水平不高的情況下，應(yīng)在參考國(guó)際成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上探索一條符合我國(guó)實(shí)際的，以社區(qū)為基礎(chǔ)，培養(yǎng)和培訓(xùn)社區(qū)志愿者骨干或患者骨干的慢病防控之路[15]。醫(yī)院-社區(qū)-患者-志愿者一體化模式將志愿者引入慢病防控的工作中來(lái)。志愿者尤其是高等醫(yī)學(xué)院校學(xué)生志愿者[4]的加入大大緩解了社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供不足、水平不高和社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者時(shí)間、精力不足等問(wèn)題帶來(lái)的壓力。志愿者可協(xié)助營(yíng)造社區(qū)健康教育和健康促進(jìn)的氛圍，為社區(qū)的慢病防治工作注入新鮮的元素，如為社區(qū)優(yōu)化慢病防控宣傳欄，為居民設(shè)計(jì)慢病防控宣傳單等，協(xié)助組長(zhǎng)設(shè)計(jì)并組織慢病相關(guān)文體活動(dòng)、知識(shí)競(jìng)賽等特色小組活動(dòng)。

3 初步效果評(píng)價(jià)

醫(yī)院-社區(qū)-患者-志愿者一體化慢病防控模式服務(wù)試點(diǎn)6個(gè)月后，對(duì)參與該項(xiàng)目的專(zhuān)家、各社區(qū)醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)同伴支持互助小組組長(zhǎng)、患者代表、志愿者等就模式帶來(lái)的患者行為改變、心理感受、模式運(yùn)行中遇到的困難及改進(jìn)建議等方面進(jìn)行了多方座談與深入訪(fǎng)談。定性訪(fǎng)談的錄音利用MAXQDA 2007軟件和Excel進(jìn)行編碼與整理。該模式的短期運(yùn)行效果已得到大家普遍認(rèn)可：(1)該模式提高了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的慢病診治技能、臨床思維能力；提高了社區(qū)醫(yī)院的患者就診率。(2)該模式通過(guò)同伴支持緩解了患者恐懼、焦慮的心理負(fù)擔(dān)和心理壓力[16]；提高其慢病自我管理的信心；改善其自我管理行為和生活質(zhì)量；增加了其依從性。(3)該模式引入志愿者資源，緩解了社區(qū)慢病管理人力資源的壓力；提高了慢病管理的效率；源源不斷的大學(xué)生志愿者保證了模式的長(zhǎng)期性和穩(wěn)定性。(4)該模式由多學(xué)科教育團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)、社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者參與、志愿者協(xié)助，保證了小組活動(dòng)的可靠性和多樣性，并形成了醫(yī)院、社區(qū)、患者、志愿者有機(jī)互動(dòng)、系統(tǒng)高效的管理網(wǎng)絡(luò)，具有可持續(xù)發(fā)展性。(5)志愿者及患者的時(shí)間協(xié)調(diào)統(tǒng)一問(wèn)題是模式運(yùn)行中遇到的共性困難，慢病特色同伴支持小組活動(dòng)的設(shè)計(jì)也在一定程度上受到經(jīng)費(fèi)的制約。

4 討論

醫(yī)院-社區(qū)-患者-志愿者一體化慢病管理模式在社區(qū)慢病綜合防治中發(fā)揮了一定作用，是一種可借鑒和推廣的慢病管理思路。同時(shí)，還可以通過(guò)加強(qiáng)慢病防治的支持性環(huán)境建設(shè)、豐富宣傳形式和內(nèi)容等多種途徑，發(fā)揮慢病患者的主觀(guān)能動(dòng)性，進(jìn)一步提高管理效能。

4.1 加強(qiáng)慢病防治的支持性環(huán)境建設(shè)

4.1.1 建立慢病有效防治管理的政策體系 慢病防治不單單是衛(wèi)生行政部門(mén)的工作，慢病管理離不開(kāi)各級(jí)政府的支持。各級(jí)政府應(yīng)進(jìn)一步制定有利于慢病管理的政策、規(guī)定，促進(jìn)有利于慢病防治的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化和市場(chǎng)環(huán)境的形成[17]，由政府參與制定相應(yīng)的慢病防控政策，一方面確保了慢病防控工作得到其他部門(mén)的響應(yīng)，另一方面通過(guò)制定相應(yīng)法規(guī)(如將接受慢病教育納入醫(yī)保)提高慢病患者慢病管理活動(dòng)的參與度。

4.1.2 建立慢病防控的信息共享平臺(tái) 在慢病防治工作中，政府牽頭、衛(wèi)生先行、所涉及的各部門(mén)應(yīng)緊密配合，形成全社會(huì)的整體慢病防治體系[18]。如何做到各部門(mén)緊密相連、分工合作，這就需要一個(gè)慢病防治管理的共享平臺(tái)。采用現(xiàn)代化信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，構(gòu)建慢病管理信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)行微機(jī)化、網(wǎng)絡(luò)化管理，慢病防控中的各部門(mén)通過(guò)平臺(tái)聯(lián)絡(luò)溝通、任務(wù)分配、經(jīng)驗(yàn)交流等，以達(dá)到更好的對(duì)國(guó)家慢病政策執(zhí)行、監(jiān)督和評(píng)估的目的。并且該網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)還可以使社區(qū)的慢病患者“活”的電子檔案通過(guò)信息平臺(tái)連接醫(yī)院的慢病患者電子病歷和管理系統(tǒng)，使其具備管理目標(biāo)評(píng)估和雙向轉(zhuǎn)診的功能[12]。

4.2 場(chǎng)地、時(shí)間、方式的選擇影響患者的依從性

4.2.1 居民社區(qū)——同伴支持小組活動(dòng)最佳場(chǎng)所 實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，在居民社區(qū)開(kāi)展活動(dòng)比在社區(qū)醫(yī)院開(kāi)展活動(dòng)患者的參與度高。究其原因可能有以下幾點(diǎn)：(1)患者對(duì)醫(yī)院有一種排斥感，認(rèn)為醫(yī)院就是看病拿藥的地方。(2)社區(qū)比社區(qū)醫(yī)院擁有地理上的優(yōu)勢(shì)。(3)社區(qū)居委會(huì)或是老年活動(dòng)中心是社區(qū)居民日常文體活動(dòng)的場(chǎng)所，在此開(kāi)展活動(dòng)易于吸引各類(lèi)患者參與。

4.2.2 時(shí)間——提高患者參與度的關(guān)鍵 不同時(shí)間段開(kāi)展慢病管理活動(dòng)，患者的參與度是不同的，最佳的時(shí)間段選擇應(yīng)為周一至周五下午的2點(diǎn)到5點(diǎn)。社區(qū)慢病患者多為老年退休人群，在家庭中主要承擔(dān)家務(wù)工作，下午時(shí)間相對(duì)充裕，在此時(shí)間段開(kāi)展慢病管理，有利于提高患者的參與度。

4.2.3 方式——患者健康教育接收程度的決定因素

4.2.3.1 慢病健康教育的授課方式 在對(duì)社區(qū)慢病患者進(jìn)行慢病教育時(shí)，教育者應(yīng)注意做一個(gè)適合聆聽(tīng)的講者，注意說(shuō)話(huà)的語(yǔ)速、聲音的大小、演講方式以及PPT中字體的大小等，讓患者更易接受演講的內(nèi)容，提高講座的效率。同時(shí)教育者需針對(duì)不同對(duì)象的不同情況，采取不同方式，從而達(dá)到健康教育的真正目的。

4.2.3.2 慢病宣傳的適宜場(chǎng)所和方式 除現(xiàn)有的宣傳手冊(cè)、宣傳單外，還可以制作一些慢病防治的報(bào)紙、健康操光盤(pán)、圖冊(cè)等，增加宣傳形式，提高患者對(duì)慢病的關(guān)注度，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)全社區(qū)居民的慢病宣傳教育，降低慢病的發(fā)病率。同時(shí)利用壁報(bào)、宣傳欄、網(wǎng)絡(luò)等隱蔽課程實(shí)施健康宣教，形成全方位、立體化的慢病管理宣傳。

綜上所述，在良好的政策、體制及物質(zhì)條件的支持下，不斷地完善醫(yī)院-社區(qū)-患者-志愿者一體化的慢病防控模式，對(duì)社區(qū)慢病患者采取綜合管理措施，能夠有效控制慢病的發(fā)生發(fā)展，緩解患者心理問(wèn)題，提高患者生活質(zhì)量。

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