加巴噴丁與卡馬西平治療復發性三叉神經痛的臨床隨機對照研究

曲丕盛，萬海方，王 振，余建明，陶 凡

臨床對原發性三叉神經痛(primary trigeminal neuralgia，PTN)的治療除藥物治療、神經阻滯外，還包括：微血管減壓術(MVD)、三叉神經節射頻熱凝術、周圍神經支撕脫術、神經根切斷術等，但術后遠期復發率仍較高，且致病因素將更加復雜，疼痛復發引起心理上的恐懼，嚴重影響患者的生活質量。加巴噴丁(gabapentin)作為一種新型抗癲癇藥物，近年來被證實其在慢性疼痛綜合征尤其是神經病理疼痛的治療方面有廣闊的應用前景，但對于該藥物治療復發性三叉神經痛的療效以及對患者生活質量的影響臨床研究較少。本研究采用加巴噴丁治療復發性三叉神經痛患者，并與卡馬西平的治療效果進行對比，現將結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2008年5月—2012年8月我院疼痛門診收治的經微創及外科手術治療后復發的三叉神經痛患者50例，年齡≤65歲；疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分為4～8分；均要求藥物治療并能堅持服藥；均知情同意并簽署知情同意書。排除：肝、腎功能不全及各項實驗室檢查指標超出參考值上限的15%者；神經系統進行性或神經變性疾病、血液病、糖尿病及嚴重心腦血管疾病者；年齡>65歲者。

采用隨機數字表法將50例患者分成卡馬西平組和加巴噴丁組，各25例。共48例完成本研究，其中男21例，女27例；年齡45～65歲；卡馬西平組23例完成本研究，加巴噴丁組25例完成本研究。兩組患者的年齡、性別構成、體質量、治療前VAS評分及生活滿意度指數B(LSI-B)間有可比性(P>0.05，見表1)。

表1　兩組患者就診時臨床資料比較

注：VAS=視覺模擬評分法，LSI-B=生活滿意度指數B；*為χ2值

1.2治療方法卡馬西平組：第1天晚睡前患者口服卡馬西平片(廣州白云山制藥總廠生產，批號：H44021497)100 mg，第2天口服100 mg/次，2次/d，從第3天起增至3次/d，連用7 d；第2周根據患者的用藥反應以及耐受性，逐漸增量至600 mg/d，分3次口服；第3周總量為800～1 200 mg/d，分3次口服；至第4周結束觀察。

加巴噴丁組：參考Rowbotham投藥方法[10]指導給藥。基線期：第1天晚睡前患者口服1次加巴噴丁(江蘇恩華藥業公司生產，批號：H20051068)300 mg；第2天服藥2次，300 mg/次；從第3天起增至3次/d，連用7 d。調整期：服藥第8～14天，根據疼痛緩解情況及藥物不良反應情況，將加巴噴丁的劑量增至1 800 mg/d，分3次口服。維持期：從第3周起，對于日總量達到1 800 mg仍未有效控制疼痛者，將藥物劑量調整為2 400 mg/d，分3次口服。調整期、維持期間療效穩定者將不再增加服藥量，直至第4周末結束觀察。入選患者接受治療前均停用具有外周作用的鎮痛藥、肌松藥、三環類抗抑郁藥、類阿片藥物等。

1.3觀察指標評估患者治療前及治療1、2、3、4周末VAS評分；日藥物總用量；治療前及治療4周后LSI-B。VAS評分越高，表示疼痛程度越重；LSI-B越高，表示生活滿意度越高。

觀察臨床不良反應：嗜睡、頭暈、共濟失調、出血、血腫、面部腫脹麻木、復視等，并隨時記錄。于治療前、治療4周后檢測血、尿常規，肝功能(丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、堿性磷酸酶)及腎功能(尿素氮、肌酐)，并詳細記錄，判斷與所用藥物是否有關，或即刻停藥并做相應處理。因故中斷治療或療效不佳者列為淘汰病例。

1.4療效判定標準無效：VAS評分下降<50%；有效：50%≤VAS評分下降<75%；顯效：VAS評分下降≥75%。

2　結果

2.1觀察指標比較經過4周藥物治療后，加巴噴丁組患者藥物用量平均為(1 884±546)mg/d，卡馬西平組藥物用量平均為(652±121)mg/d，兩組藥物用量比較差異有統計學意義(F=111.695，P<0.01)。卡馬西平組1例患者因疼痛劇烈而中途選擇行三叉神經節射頻熱凝術，1例隨訪失訪。

兩組患者組內治療前后不同時間VAS評分比較，差異均有統計學意義(P<0.01)；與治療前比較，兩組患者治療1、2、4周后VAS評分均下降，差異有統計學意義(P<0.01)。兩組患者治療前及治療2、4周后VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；而治療1周后兩組VAS評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者治療4周后LSI-B與本組治療前比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；且兩組患者治療4周后LSI-B比較，差異有統計學意義(P<0.01，見表2)。

2.2療效比較兩組患者治療1、2、4周后療效比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表3)。

2.3不良反應卡馬西平組：眩暈、嗜睡7例，惡心、嘔吐3例，肝功能異常1例，白細胞減少停止繼續服藥1例，嚴重便秘1例，不良反應發生率為56.5%(13/23)；加巴噴丁組：頭暈、嗜睡5例，共濟失調1例，惡心1例，不良反應發生率為28.0%(7/25)。兩組患者不良反應發生率比較，差異有統計學意義(χ2=4.009，P=0.043)。

表2　兩組患者治療前后VAS評分、LSI-B比較

注：與本組治療前比較，*P<0.01

表3兩組患者治療不同時間的療效比較(例)

Table3Comparison of curative effects between two groups after treatment at different times

組別例數治療1周無效有效顯效治療2周無效有效顯效治療4周無效有效顯效卡馬西平組2311571067788加巴噴丁組2512761177898u值022320110501861P值082340912008524

3　討論

術后復發三叉神經痛的致病因素復雜，有研究通過觀察下牙槽神經離斷術后復發患者的頦神經超微結構，發現術后神經纖維存留(神經纖維再生、存在交通支及手術因素)是其復發的外周因素[1]。吳承遠等[2]對1 860例三叉神經痛患者研究總結，三叉神經節射頻熱凝術后1年復發率為11.1%，2年復發率增長為24.8%，并認為穿刺準確率、射頻溫度及時間等都是影響遠期效果的因素。趙長地等[3]對10例行三叉神經根微血管減壓術(MVD)術后無效和25例復發患者進行再次手術，術中探查總結發病原因包括：遺漏責任血管、墊置物變形、移位、脫落、新的責任血管壓迫、蛛網膜粘連、腫瘤壓迫等，并認為該治療長期隨訪復發率仍高達10%～46%。關于術后復發性三叉神經痛患者，萬海方等[4]曾報道采用三叉神經節射頻熱凝術治療仍然能夠獲得滿意療效，但仍有一部分患者對再次手術具有畏懼心理，與有創治療方式相比，這類患病群體對藥物治療具有更好的依從性。

加巴噴丁是一種新型抗癲癇藥物，其首先作為γ-氨基丁酸(GABA)類似物用于治療痙攣，后證實其具有強大的抗癲癇效應；不久后證實其在慢性疼痛綜合征尤其是神經病理疼痛方面具有廣闊的應用前景[5]。加巴噴丁治療神經病理痛的作用機制至今仍不清楚，盡管早期的研究顯示其只在中樞起作用，但也有研究證實加巴噴丁可抑制外周損傷神經的異常放電活動[6]。加巴噴丁抗異常性疼痛效應機制包括：增加GABA介導通路的抑制性輸入；拮抗N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDA)；拮抗中樞神經系統(CNS)鈣通道和抑制周圍神經的傳導[7]。盡管卡馬西平目前仍被認為是治療PTN的首選藥物[8]，但是有研究認為加巴噴丁的不良反應發生率低，安全性更優于卡馬西平[9]。本研究對48例復發性三叉神經痛患者采用加巴噴丁及卡馬西平藥物治療，經4周觀察發現，治療后兩組患者疼痛VAS評分均較治療前降低，說明兩種藥物對緩解復發性三叉神經痛均有效；此外，治療2、4周后兩組患者VAS評分間無差異，但治療1周時卡馬西平組患者疼痛VAS評分低于加巴噴丁組。可能與病例數較少有關，且又是用VAS評分來體現疼痛程度更容易發生此現象。本研究還發現，經過4周的藥物治療，在藥物用量方面，雖然加巴噴丁組藥物平均日用量高于卡馬西平組，但是其不良反應發生率卻低于卡馬西平組。

生活質量是人類生存的自然狀態和社會條件的優劣狀態。生活滿意度是生活質量常用評定指標之一[10]。本研究采用LSI-B評估患者的生活滿意度，結果顯示對于兩種療效接近的藥物，服用加巴噴丁的患者其LSI-B提高更為明顯。可能與頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐等不良反應同樣是影響患者生活滿意度以及生活質量的因素之一，而加巴噴丁治療后上述不良反應發生率低有關。

綜上所述，服用加巴噴丁與卡馬西平治療復發性三叉神經痛，在指導劑量下兩種藥物均有效且安全，且加巴噴丁在用藥安全性及服藥患者舒適性方面優于卡馬西平。

1黃建濤，姜曉鐘，趙云富，等.三叉神經痛及其術后復發的病理學基礎研究[J].上海醫學，2001，24(12)：749-751.

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3趙長地，孔姣.微血管減壓術治療復發三叉神經痛與再手術分析[J].臨床神經外科雜志，2005，2(1)：16-18.

4萬海方，柳子明，鄭漢光.DSA引導下經皮卵圓孔穿刺行射頻溫控熱凝術治療復發性三叉神經痛的效果[J].中華麻醉學雜志，2008，28(10)：950-951.

5張挺杰，倪家驤.加巴噴丁藥理學及其在神經痛治療方面的研究[J].中國疼痛醫學雜志，2006，12(1)：50-52.

6Yang M，Zhou M，He L，et al.Non-antiepileptic drugs for trigeminal neuralgia[J].Cochrane Database Sys Rev，2011，26(7)：858-861.

7陳秉學.加巴噴丁治療神經病理性疼痛的理論與臨床應用[J].中國處方藥，2005，7(40)：20-22.

8燕林寶，向洪斌.頭痛寧聯合卡馬西平治療三叉神經痛的療效分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2010，18(4)：446.

9ZHU De-ping，ZHANG Ya-nan，XU Ping-rong.Randomized control trial of gabapentin and carbamazepine in the treatment of primary trigeminal neuralgia[J].West China Medical Journal，2008，23(4)：790-792.

10劉欣，郭禮平，趙璨，等.蘇北地區消化系統疾病患者的心理社會因素研究[J].中國全科醫學，2011，14(7)：2210-2212.