快速康復外科在胃癌患者圍術期的臨床應用分析

韓鴻彬，韓保衛，李朝輝，吉暉暉

快速康復外科 (fast track surgery，FTS)是指采用一系列經偱證醫學證實有效的圍術期優化措施以減少手術應激、加快術后康復。FTS利用現有手段對圍術期各種常規治療措施加以優化和組合，旨在減少外科應激，維持患者內環境穩定，加快術后康復，縮短住院時間［1－2］。目前，對于FTS在胃癌圍術期中的應用研究較少，本研究旨在探討FTS在胃癌患者圍術期應用的安全性和有效性，以進一步促進胃癌患者的術后恢復，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年3月—2011年3月在鄭州大學附屬洛陽中心醫院胃腸胰腺外科行胃癌D2根治術的胃癌患者，入選者均通過胃鏡檢查病理確診為浸潤性胃癌，術前經胸片、B超、CT檢查顯示無肝、肺、胰、脾、鎖骨上等遠處轉移，女性無子宮附件轉移。年齡＜75歲。均無嚴重心肺血管及血液系統疾病，無糖尿病，無進食梗阻，術前未行放、化療及中醫藥特殊治療，無其他惡性腫瘤病史，術前無凝血功能障礙、貧血及惡液質。選擇46例接受FTS治療者 (FTS組)和42例接受傳統外科治療者 (傳統治療組)，均知情同意。兩組患者的年齡、性別和TNM分期間差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表1)。

表1 兩組患者臨床資料比較Table1 Comparison of clinical data between two groups

1.2 方法

1.2.1 FTS組 應用FTS理念，使患者了解快速康復計劃的各個環節。(1)術前積極對患者進行心理宣教和輔導，針對患者的不同心理狀態和具體病情，進行耐心、細致的解釋及安慰工作，緩解患者的恐懼、焦慮情緒，減輕生理應激反應，使患者平穩度過圍術期，減少手術并發癥的發生。(2)不行麻醉前給藥和術前腸道準備，術中采用超生刀進行組織游離、血管解剖及淋巴結清掃。(3)手術前1天常規進食，術前禁食6 h，禁水2 h(術前2 h口服10%葡萄糖液250 ml)。(4)不常規放置胃腸減壓，手術當日早晨放置螺旋形鼻腸管 (復爾凱)至胃部，術中將營養管頭部調整至空腸合適部位 (曲氏韌帶下或吻合口下方20 cm)。(5)采用全身麻醉聯合硬膜外麻醉，術中不常規輸血，輸液前預熱液體，使用輸液加溫器加溫輸注液體，控制輸液量和速度，補液量控制在2 000 ml以內，術中用溫蒸餾水沖洗腹腔，不常規放置腹腔引流管。術后予硬膜外自控鎮痛。(6)術后提倡早期主動活動，次日下床活動。(7)24～48 h拔除尿管。(8)腸鳴音恢復即進水，后逐漸恢復到正常飲食。

1.2.2 傳統治療組 (1)常規行術前宣教，術前12 h禁食，6 h禁水。(2)采用單純全身麻醉，術中采用強生超生刀進行組織游離、血管解剖及淋巴結清掃，術中不限制補液，無術中保溫措施，術后按需使用鎮痛劑。(3)手術當日晨起放置胃管，麻醉成功后留置尿管，根據情況放置腹腔引流管。(4)術后第3天拔除引流管，術后3～5 d肛門排氣后拔除胃管。給予流質飲食，排便后給予半流質飲食。(5)術后第1天在床上活動，第3天下床活動。(6)術后常規靜脈補液。

1.3 觀察指標 (1)術前及術后第1、3天清蛋白和C反應蛋白 (CRP)水平;術后腸鳴音恢復時間、排便時間、住院時間和手術并發癥發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以 ((±s)表示，組間比較采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗;等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后指標 與傳統治療組比較，FTS組術后腸鳴音恢復時間、排便時間和住院時間均縮短，差異有統計學意義(P＜0.05，見表2)。

表2 兩組患者腸道功能恢復時間和住院時間比較 ((±s)Table2 Comparison of intestinal functional recovery time and hospitalization time between two groups

表2 兩組患者腸道功能恢復時間和住院時間比較 ((±s)Table2 Comparison of intestinal functional recovery time and hospitalization time between two groups

P值 ﹤0.05 ﹤0.05 ﹤0.05值

表3 兩組患者手術前后清蛋白水平比較 ((±s，g/L)Table3 Comparison of postoperative albumin level before and after surgery between two groups

表3 兩組患者手術前后清蛋白水平比較 ((±s，g/L)Table3 Comparison of postoperative albumin level before and after surgery between two groups

組別 例數 術前 術后第1天 術后第3天46 34.2±3.5 31.1±2.2 33.3±3.1傳統治療組 42 33.0±3.2 27.2±2.5 29.1±2.8 t FTS組0.59 3.08 2.49 P值 ＞0.05 ﹤0.05 ﹤0.05值

表4 兩組患者手術前后CRP水平比較 ((±s，mg/L)Table4 Comparison of CRP level before and after surgery between two groups

表4 兩組患者手術前后CRP水平比較 ((±s，mg/L)Table4 Comparison of CRP level before and after surgery between two groups

組別 例數 術前 術后第1天 術后第3天46 12.3±2.4 17.7±2.6 21.5±3.9傳統治療組 42 11.2±3.2 22.9±2.5 30.8±2.8 t FTS組0.67 3.86 6.20 P值 ＞0.05 ﹤0.05 ﹤0.05值

FTS組術前清蛋白和CRP水平與對照組比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05)，術后第1、3天時兩組間差異均有統計學意義 (P＜0.05，見表3、表4)。

2.2 術后并發癥發生率比較 FTS組有1例發生十二指腸殘端瘺，手術方式是胃大部切除畢Ⅱ式吻合;3例感染，包括1例肺部感染、2例切口感染。傳統治療組1例發生吻合口瘺，手術方式是全胃切除食管空腸吻合;4例感染，包括1例肺部感染、3例切口感染。FTS組和傳統治療組并發癥的發生率分別為6.5%(3/46)和9.5%(4/42)，差異無統計學意義 (χ2=0.270，P＞0.05)。兩組患者均治愈出院。

3 討論

近年來，在歐美特別是歐洲的一些國家極力推廣FTS的理念，利用多學科技術，采用多形式的干預方式，將外科醫生、麻醉師、護士和理療師重組為一個康復團隊，相互密切協作，使患者度過無痛、無風險及盡快康復出院的圍術期。既往外科手術理念僅從外科手術的角度考慮如何減輕手術創傷和應激，FTS是將目前已證實能減少患者圍術期應激的所有措施和方法優化組合、綜合應用，以促進患者盡快康復的全新外科理念，使患者住院時間明顯縮短，術后康復速度明顯加快［1－2］。

隨著對圍術期處理措施的最新及大綜的薈萃分析研究結果不斷報道，越來越多地顯示出各種傳統圍術期處理措施的弊端。最近研究顯示，絕大多數需要手術的患者術前進食清流質直至麻醉前2 h均是安全的［3］。術前短時間 (2 h)內禁食，不僅不會增加術中反流、誤吸或術后并發癥的發生風險，而且還能減輕術后胰島素敏感性下降［4］?？刂剖中g當天及術后液體輸入。有證據表明減少液體輸入量有利于減少術后并發癥的發生，并縮短術后住院時間，加速胃腸功能恢復［5］。以上研究結論在本研究中也得到初步證實，說明FTS理念更符合生理情況，更有利于胃癌術后患者的康復。

本研究對兩組患者術后首次腸道通氣時間、排便時間、住院時間、術后清蛋白和CRP水平等指標進行比較，與傳統治療組相比，FTS可以促進患者術后腸道功能恢復，縮短住院時間，并且可以減少圍術期蛋白質的丟失，降低術后應激反應。FTS組與傳統治療組比較，腸道通氣排氣時間明顯提前，分析原因為沒有持續胃腸減壓造成大量消化液的丟失，減少了因低鉀低氯性堿中毒而引起的腸麻痹;以及早期進食對水電解質的補充，有助于維持人體內環境的穩定，激發和刺激胃腸神經，維護腸黏膜功能，促進胃腸功能的較快恢復。

目前FTS理念認為，無營養不良的患者在進行擇期腹部手術時，不應常規使用人工腸內或腸外營養支持［6］;不應常規置鼻胃管或術中行空腸造口術［7］;術前不應長時間禁食，而術后應盡早恢復口服進食［8］。聯合其他圍術期處理的優化措施，可促進患者的快速康復，減少由于手術導致營養及代謝狀態的損害，通過減少應激與創傷反應，達到更好地保護機體營養及代謝的目的。

FTS在沒有增加并發癥發生率和病死率的前提下，明顯縮短了術后住院時間，最大限度地利用了有限的醫院資源。所以認為與微創手術一樣，其必將成為外科學

的發展趨勢。通過本研究發現，FTS在胃癌擇期手術患者中應用是安全、經濟、可靠的圍術期處理方案。隨著對FTS臨床應用的研究廣泛開展，可以為制定更適合我國手術患者的圍術期處理方案提供必要的依據。但由于臨床應用的例數和觀察指標有限，FTS在胃癌圍術期應用的有效性和安全性仍需進一步探索和實踐。

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