肝臟剪切波速度與中醫證型的相關性研究

郝美娜，趙玉珍，舒 瑞，符 思

隨著經濟的發展，人們生活水平的提高，隨之而來的就是營養過剩和缺乏運動導致的越來越多的脂肪肝患者。因脂肪肝會進一步引起心腦血管、慢性肝病及糖尿病等疾病，所以已成為21世紀全球重要的公共健康問題［1］。超聲診斷脂肪肝的敏感度很高，可檢出脂肪含量達30%以上的患者［2］，是首選的影像學診斷方法。而中醫對脂肪肝的治療具有一定的療效和特點，但中醫診斷脂肪肝主觀性強，缺乏客觀依據。本文應用聲觸診組織量化技術 (VTQ)測量肝臟剪切波速度 (SWV)，進一步研究肝臟SWV與中醫各證型的相關性，以增加中醫診斷的客觀化性，從而推動中西醫結合和中醫診斷的客觀發展。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年12月—2012年8月在我院行常規超聲檢查的門診及住院脂肪肝患者185例，其中男92例，女93例;年齡9～75歲，平均 (48.3±13.1)歲。對具備以下3項腹部超聲表現中的任意2項者診斷為脂肪肝［1］:(1)肝臟近場回聲彌漫性增強 (明亮肝)，回聲強于腎臟;(2)肝內管道結構顯示不清;(3)肝臟遠場回聲逐漸衰減。根據傳統脂肪肝超聲診斷、分度標準［3］將185例患者分為輕、中、重度3組，其中輕度組69例、中度組86例、重度組30例。所有受檢者經生化指標及影像學檢查排除其他肝臟疾病、腎臟疾病以及合并惡性腫瘤或其他終末期疾病、妊娠及長期大量飲酒者。3組患者在性別、年齡方面具有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 操作方法 應用西門子Acuson S2000型彩色多普勒超聲診斷儀，具有VTQ技術軟件，4C－1探頭，探頭頻率2.5～

7.5 mHz。患者取仰臥位或左側臥位并將右臂上抬，探頭置于肋間隙，取樣框避開肝內膽管及大血管。感興趣區 (ROI)置于距離探頭4～5 cm處，且使ROI上緣距肝包膜＞1 cm，囑患者直接屏住呼吸，獲得肝臟SWV，存圖并記錄。在一次屏氣中同一位置連續測量4～6次，重復以上操作共獲得25～30個肝臟SWV值，取平均值代表肝臟SWV。以上測量均由同一名操作熟練醫生完成。

1.2.2 分型標準 參照《中醫消化病診療指南》［4］(2006版)將脂肪肝分為:痰濕蘊結證、痰瘀互結證、肝郁氣滯證、脾虛濕蘊證、濕熱蘊伏證5種中醫證型，其診斷標準如下。

1.2.2.1 痰濕蘊結證 主癥:脅肋隱痛;胸脘痞悶。次癥:體態豐腴;頭暈惡心;食欲不振;舌淡紅，苔白膩;脈弦滑。

1.2.2.2 痰瘀互結證 主癥:面色晦暗;脅下痞塊，脅肋刺痛。次癥:納呆厭油;身目發黃;胸脘痞悶;舌淡黯邊有瘀斑，苔膩;脈弦滑。

1.2.2.3 肝郁氣滯證 主癥:脅肋脹滿或走竄作痛，每因煩惱郁怒誘發;心煩易怒，噯氣腹脹。次癥:惡心納呆;倦怠乏力;時欲太息;舌淡紅，苔薄白;脈弦。

1.2.2.4 脾虛濕蘊證 主癥:胸脘痞悶;倦怠乏力;脅肋脹滿或疼痛。次癥:食欲不振;面色萎黃;惡心欲吐;舌淡苔白膩;脈細弱。

1.2.2.5 濕熱蘊伏證 主癥:脅肋脹痛;胸脘痞滿;口苦咽干。次癥:身目發黃;小便色黃;低熱;心煩不寐;舌淡紅，苔黃膩;脈濡數或滑數。

1.2.2.6 證候確定 主癥2項加次癥2項。依據望、聞、問、切四診對患者進行中醫各證型辨證，并以舌象為觀察重點。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件進行統計分析，計量資料以 ((±s)表示，多組比較采用方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗;不同程度脂肪肝與各證型之間的關系，以構成比表示，采用χ2檢驗;不同程度脂肪肝及各中醫證型間肝臟SWV比較，先采用單因素方差分析 (One－Way ANOVA)，再采用最小顯著差值法 (LSD);肝臟SWV與中醫各證型間比較，采用Spearman秩相關分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同程度脂肪肝與各證型之間的關系 不同程度脂肪肝中各中醫證型構成比的比較，差異有統計學意義 (χ2=99.304，P=0.000，見表1)。各中醫證型中不同程度脂肪肝構成比的比較，差異有統計學意義 (χ2=79.558，P=0.000，見表2)。

2.2 不同程度脂肪肝、各證型與肝臟SWV之間的關系

2.2.1 185例患者中，輕度組的肝臟SWV為 (1.01±0.06)m/s、中度組為 (1.57±0.65)m/s、重度組為 (0.81±0.07)m/s，3組比較，差異有統計學意義 (F=40.14，P=0.00)。其中中度組的肝臟SWV較輕度組和重度組高，且差異均有統計學意義 (q=－7.225、－6.373，P=0.00、0.00，見圖1);輕度組的肝臟SWV較重度組高，且差異有統計學意義 (q=－13.599，P=0.03)。

2.2.2 185例患者中，痰濕蘊結證、脾虛濕蘊證、肝郁氣滯證、濕熱蘊伏證、痰瘀互結證的肝臟SWV測值分別為 (1.45±0.67)m/s、 (1.20 ±0.46)m/s、 (1.17 ±0.45)m/s、(1.14±0.48)m/s、 (0.92±0.14)m/s，5種證型比較，差異有統計學意義 (F=4.49，P=0.00)。其中痰濕蘊結證較其余4種證型的肝臟SWV均高，且差異有統計學意義 (q=－6.35、2.41、2.33、2.97，P=0.00、0.02、0.02、0.00)。

2.2.3 Spearman等級相關分析 以痰濕蘊結證、痰瘀互結證、肝郁氣滯證、脾虛濕蘊證、濕熱蘊伏證為順序，對不同中醫證型患者的肝臟SWV進行Spearman等級相關分析，結果顯示，不同中醫證型與肝臟SWV呈負相關 (r=－0.256，P=0.000，見圖2)。

3 討論

隨著人們生活水平的提高，生活方式的改變，脂肪肝的發病率也日益增加，其危害不容忽視，因為隨著脂肪肝程度的逐漸加重出現肝纖維化甚至肝硬化［5］，故準確、客觀地對脂肪肝進行診斷至關重要，有利于中醫中藥對脂肪肝的準確診斷及治療。盡管灰階超聲對脂肪肝診斷敏感性高，可檢出脂肪含量達30%以上的脂肪肝;脂肪含量達50%以上的脂肪肝，超聲診斷敏感度可達90%;在非纖維化的肝臟中，超聲診斷脂肪肝的敏感度達100%［2］，但是單純的定性診斷已不能充分滿足臨床的需求，因此超聲定量診斷脂肪肝并對其進行分度，日益得到廣大超聲工作者及臨床醫生的重視和好評，定量診斷分析具有準確、客觀、節省時間、操作簡單等優點，從而提高了其對臨床診斷的參考價值，為中醫診斷及治療脂肪肝提供了可靠的依據。目前超聲定量診斷脂肪肝技術很多，如直方圖［6］、背向散射積分［7］、門脈及肝靜脈彩色多普勒［8］、內臟脂肪肝定量指標［9］等，而VTQ技術是近些年來研究定量診斷脂肪肝的新技術。VTQ技術基本原理是對組織施加一個內部 (包括自身的)或外部的動態或者靜態、準靜態的激勵，在彈性力學、生物力學等物理規律作用下，組織將產生一個響應，例如位移、應變、速度等的分布產生一定的改變［10］。

表1 不同程度脂肪肝中各中醫證型構成比的比較〔n(%)〕Table1 Comparison of the TCM syndrome composition ratio in varying degrees of fatty liver

表2 各中醫證型中不同程度脂肪肝構成比的比較〔n(%)〕Table2 Comparison of varying degrees of fatty liver composition ratio in the TCM syndrome

圖1 中度脂肪肝患者的肝臟SWV=1.43 m/sFigure1 Liver SWV=1.43 m/s of patients with moderate fatty liver

圖2 中醫各證型的肝臟SWV分布Figure2 Liver SWV distribution of the TCM syndrome

中醫中藥對脂肪肝的治療具有一定的療效與特點，但中醫學內沒有脂肪肝的病名，多數專家學者將其歸屬于脅痛、積聚、痰濁、癥瘕、肥氣、臌脹、黃疸等范疇［11］。其病位以肝為最多，與脾、胃、腎密切相關。大多數學者認為其發病病因為飲食不節、過食肥甘厚味而致脾失健運，痰飲、水濕內停，氣血運行不暢，氣滯血瘀，阻于肝脈則發病;或情志不調而致肝失疏泄，肝氣郁結，氣機阻滯，血流不暢，久則氣滯、血瘀，瘀阻肝絡故發為本病［11－12］。故準確、客觀地診斷脂肪肝對中醫治療具有重要的參考價值。

本研究結果顯示，不同程度脂肪肝患者的中醫證型分布間有差異，說明各中醫證型分布具有一定的特點。脂肪肝以痰濕蘊結證和脾虛濕蘊證多見，其原因主要是素體脾虛或飲食不節、過度肥甘厚味，久之脾氣虛弱，水谷精微不布，聚而成痰，痰阻于肝脈，故為一派脾虛及痰濕之象。而在李少東等［13］對脂肪肝中醫證型分類的文獻分析中，1 853例脂肪肝患者中以痰瘀互結證和肝郁脾虛證多見。張麗娟等［14］對200例脂肪肝患者研究表明以脾虛濕蘊多見。本研究中痰濕蘊結證以中度脂肪肝為最多，痰瘀互結證以重度脂肪肝為最多，肝郁氣滯證以輕度脂肪肝為最多，脾虛濕蘊證以輕度脂肪肝為最多，濕熱蘊伏證以重度脂肪肝為最多。胡偉等［15］對270例脂肪肝患者臨床分析中以脾虛肝郁證為最多，且以輕度脂肪肝多見。本研究中，輕度脂肪肝以脾虛濕蘊證多見，中度脂肪肝以痰濕蘊結證為最多，重度脂肪肝以濕熱蘊伏證多見，有利于中醫準確定位治療。在呂英等［16］對156例脂肪肝的中醫癥候學研究中發現以肝郁脾虛證和痰濕內阻證為最多，其中輕度脂肪肝中以肝郁脾虛證為最多，中度脂肪肝以痰濕內阻證為最多，重度脂肪肝以肝腎不足為最多。本研究中肝臟SWV可以區別痰濕蘊結證與肝郁氣滯證、脾虛濕蘊證、濕熱蘊伏證。

國內應用VTQ技術評價肝纖維化的文章很多，而在脂肪肝方面的研究相對較少，本研究中，輕度脂肪肝、中度脂肪肝、重度脂肪肝的肝臟SWV有差異，說明肝臟SWV可以定量診斷脂肪肝。研究中發現重度脂肪肝的肝臟SWV為 (0.81±0.07)m/s，低于正常組 (1.04±0.13)m/s，較張大鵬等［17］的重度脂肪肝 (1.25±0.32)m/s及 Guzman－Aroca等［18］的重度脂肪肝 (1.86±0.75)m/s低。這可能由于位于肝細胞間的大量脂肪空泡占據了很大的空間，使組織的密度降低，肝組織變軟，使重度脂肪肝肝臟SWV降低［19］。

脂肪肝肝臟SWV與中醫證型進行Spearman等級相關分析結果表明，不同中醫證型與肝臟SWV呈負相關，故肝臟SWV可以作為對脂肪肝各中醫證型分型的指標。

綜上所述，不同程度脂肪肝中醫證型中以痰濕蘊結證和脾虛濕蘊證多見。輕度脂肪肝以脾虛濕蘊證多見，中度脂肪肝以痰濕蘊結證為最多，重度脂肪肝以濕熱蘊伏證多見。輕度脂肪肝、中度脂肪肝、重度脂肪肝的肝臟SWV有差異。脂肪肝肝臟SWV與中醫證型間有一定的相關性，增加了中醫證型的客觀診斷指標，從而推動中西醫結合和中醫診斷的客觀發展。

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