單腔深靜脈穿刺包用于危重患者經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)的效果及安全性評(píng)價(jià)

姜小敢，沈光貴，魯衛(wèi)華，吳敬醫(yī)，王 箴，金孝岠

近幾年，隨著微創(chuàng)外科的快速發(fā)展，經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)作為一種微創(chuàng)急救技術(shù)在臨床上得到了逐步推廣應(yīng)用。與傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)相比，經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、手術(shù)適應(yīng)證較廣、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、不切斷氣管軟骨環(huán)、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后頸部瘢痕不明顯等優(yōu)點(diǎn)［1－2］，但實(shí)施該手術(shù)常規(guī)使用的材料費(fèi)用較高。我院重癥醫(yī)學(xué)科于2010年1月開(kāi)始采用相對(duì)便宜的單腔深靜脈穿刺包為危重患者實(shí)施經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)，本研究采用回顧性分析方法，通過(guò)對(duì)常規(guī)氣管切開(kāi)包和單腔深靜脈穿刺包兩種手術(shù)材料實(shí)施經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)手術(shù)操作情況、手術(shù)費(fèi)用、圍術(shù)期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率的對(duì)比研究，評(píng)價(jià)采用單腔深靜脈穿刺包實(shí)施經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn):上呼吸道急性梗阻者;嚴(yán)重肺部感染致呼吸道分泌物增多經(jīng)氣管插管、濕化、吸引或排痰不滿(mǎn)意者;重型顱腦損傷，昏迷伴吞咽困難者;頜面部損傷氣管插管難以建立者;高位頸髓損傷影響呼吸功能難以拔管者;難以耐受氣管插管者;估計(jì)呼吸機(jī)治療時(shí)間超過(guò)1周以上者。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡＜14歲的兒童、凝血疾病、頸部粗短肥胖、切開(kāi)部位感染、頸部腫瘤氣管明顯移位、頸部后屈障礙及先前行甲狀腺手術(shù)致瘢痕形成明顯者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所施手術(shù)得到患者或家屬的知情同意。

1.2 一般資料 選取我院重癥醫(yī)學(xué)科2010年1月—2012年11月采用單腔深靜脈穿刺包實(shí)施經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)患者53例 (試驗(yàn)組)，年齡為16～92歲;另隨機(jī)抽取同期在我科采用常規(guī)氣管切開(kāi)包實(shí)施經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)患者53例 (對(duì)照組)，年齡為18～90歲。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、病因、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ (APACHEⅡ評(píng)分)間有可比性 (P＞0.05，見(jiàn)表1)。

1.3 材料 常規(guī)器械包括手術(shù)刀、專(zhuān)用擴(kuò)張鉗、小號(hào)彎血管鉗。一次性耗材為Smiths公司生產(chǎn)的Portex 7.5－8.0號(hào)氣管切開(kāi)包或珠海福尼亞公司生產(chǎn)單腔深靜脈穿刺包。試驗(yàn)組常規(guī)備Smiths公司生產(chǎn)的Portex7.5－8.0號(hào)氣管切開(kāi)導(dǎo)管。

1.4 手術(shù)方法 兩組手術(shù)均由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)豐富的重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生完成。患者取平臥位，肩部墊軟枕使頸過(guò)伸、頭后仰。清醒患者靶控輸注芬太尼和丙泊酚靜脈麻醉，選擇第1～3氣管軟骨環(huán)體表投影處為穿刺切開(kāi)部位;已行氣管插管者，將導(dǎo)管退至尖端位于穿刺部位以上 (約距門(mén)齒16～18 cm)。常規(guī)消毒鋪巾，給予1%利多卡因局部麻醉，沿穿刺點(diǎn)橫形切開(kāi)約1.5 cm皮膚，后用深靜脈穿刺針抽1%利多卡因2 ml帶負(fù)壓垂直進(jìn)針，感覺(jué)有脫空感并見(jiàn)大量氣泡涌出時(shí)，推注1%利多卡因2 ml行氣管表面麻醉，沿穿刺針?biāo)腿隞型導(dǎo)絲，插入深度約為10 cm，退出穿刺針。試驗(yàn)組沿導(dǎo)絲送入靜脈穿刺用皮膚擴(kuò)張器及小號(hào)血管鉗擴(kuò)張通道，使之能容納專(zhuān)用擴(kuò)張鉗，再用專(zhuān)用擴(kuò)張鉗沿導(dǎo)絲依次擴(kuò)張皮下、氣管外軟組織及氣管，擴(kuò)口直徑約為1.5 cm。沿導(dǎo)絲置入氣管切開(kāi)套管到氣管內(nèi)，感覺(jué)有“落空感”后，迅速拔出氣管內(nèi)栓及導(dǎo)絲，檢查氣管套管口是否有氣流存在。確定進(jìn)入氣管后，充足套管氣囊氣體，固定氣管套管。對(duì)照組使用Portex氣管切開(kāi)包行氣管切開(kāi)，操作方法與試驗(yàn)組基本相同，不同之處在于沿J型導(dǎo)絲置入專(zhuān)用擴(kuò)張管一次性擴(kuò)張通道，而不需使用靜脈穿刺用皮膚擴(kuò)張器及小號(hào)血管鉗兩步法擴(kuò)張通道。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)情況 (手術(shù)時(shí)間、切口大小、術(shù)中出血量、誤入假道、導(dǎo)絲彎折、手術(shù)費(fèi)用)、圍術(shù)期并發(fā)癥 (術(shù)后滲血量、支氣管痙攣、皮下氣腫、心律失常、氣管后壁穿孔、縱隔氣腫、甲狀腺損傷)發(fā)生情況和遠(yuǎn)期并發(fā)癥 (吞咽障礙、切口感染、氣管軟化、氣管－食管瘺、氣管狹窄、套管脫出、瘢痕或肉芽形成)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以((±s)表示，兩組均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、切口大小、術(shù)中出血量及誤入假道、導(dǎo)絲彎折發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);而兩組患者手術(shù)費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01，見(jiàn)表2)。

2.2 兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后滲血量及支氣管痙攣、皮下氣腫、心律失常、氣管后壁穿孔、縱隔氣腫、甲狀腺損傷發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表3)。

2.3 兩組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者吞咽障礙、切口感染、氣管軟化、氣管－食管瘺、氣管狹窄、套管脫出、瘢痕或肉芽形成發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表4)。

3 討論

作為21世紀(jì)國(guó)際ICU的新進(jìn)展之一，經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)于20世紀(jì)90年代引入中國(guó)，目前已經(jīng)在國(guó)內(nèi)部分大醫(yī)院開(kāi)展［3］，顯示出這項(xiàng)技術(shù)微創(chuàng)、高效和并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)［4－5］。但不可否認(rèn)的是，經(jīng)皮氣管切開(kāi)所使用的一次性穿刺切開(kāi)套件價(jià)格昂貴，常用的Smiths公司生產(chǎn)的Portex器械一套需要3 000元以上，而傳統(tǒng)氣管切開(kāi)包括手術(shù)費(fèi)用不足1 000元，所以對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，既要選擇微創(chuàng)、并發(fā)癥發(fā)生率低的切開(kāi)方法，又不額外增加患者的手術(shù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)是一個(gè)值得思考的問(wèn)題。我科醫(yī)生在充分了解經(jīng)皮氣管切開(kāi)原理和熟練掌握切開(kāi)技術(shù)的基礎(chǔ)上，選用了價(jià)格相對(duì)低廉的一次性單腔深靜脈穿刺包作為手術(shù)材料，與常規(guī)氣管切開(kāi)包實(shí)施經(jīng)皮氣管切開(kāi)的手術(shù)過(guò)程相比，惟一的區(qū)別在于J型導(dǎo)絲置入后，常規(guī)穿刺切開(kāi)包可以通過(guò)一種直徑較粗的錐形擴(kuò)張器擴(kuò)開(kāi)穿刺口，但一次性單腔深靜脈穿刺包僅有直徑較細(xì)的擴(kuò)張管，需要借助小彎血管鉗來(lái)輔助完成穿刺口擴(kuò)張。

本研究結(jié)果顯示，無(wú)論是選用哪種材料進(jìn)行經(jīng)皮氣管切開(kāi)手術(shù)，兩組患者的手術(shù)時(shí)間、切口大小、術(shù)中出血量及誤入假道、導(dǎo)絲彎折發(fā)生率間無(wú)差異，但使用單腔深靜脈穿刺包實(shí)施經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)的手術(shù)費(fèi)用卻大為降低，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［6－7］。說(shuō)明在節(jié)約手術(shù)費(fèi)用的同時(shí)，選用一次性單腔深靜脈穿刺包進(jìn)行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)是可行的。值得提出的是，由于兩種材料上的差異，使用單腔深靜脈穿刺包內(nèi)擴(kuò)張管和小彎血管鉗擴(kuò)張穿刺口的過(guò)程中，由于擴(kuò)張管內(nèi)徑小，小彎血管鉗必須謹(jǐn)慎置入，防止置入過(guò)程中造成與J型導(dǎo)絲不在同一腔道的假道，從而引起氣切導(dǎo)管置入困難。我們的經(jīng)驗(yàn)是在使用小彎血管鉗擴(kuò)張過(guò)程中，將J型導(dǎo)絲呈60°方向推向一側(cè)，然后沿?cái)U(kuò)張管擴(kuò)開(kāi)的孔道順導(dǎo)絲置入，這樣可有效避免假道的形成。因此，使用一次性單腔深靜脈穿刺包行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)必須由充分了解經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)原理和熟練掌握切開(kāi)技術(shù)的重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生進(jìn)行［8］。

安全性是任何有創(chuàng)操作必須考慮的問(wèn)題。本研究結(jié)果顯示，在經(jīng)皮氣管切開(kāi)的圍術(shù)期，兩組患者術(shù)后滲血量及支氣管痙攣、皮下氣腫、心律失常、氣管后壁穿孔、縱隔氣腫、甲狀腺損傷發(fā)生率間無(wú)差異，提示使用一次性單腔深靜脈穿刺包進(jìn)行切開(kāi)手術(shù)并不增加患者圍術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率。而遠(yuǎn)期并發(fā)癥如吞咽障礙、切口感染、氣管軟化、氣管－食管瘺、氣管狹窄、套管脫出、瘢痕或肉芽形成的發(fā)生率在兩組間亦無(wú)差異。說(shuō)明使用一次性單腔深靜脈穿刺包進(jìn)行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)與使用常規(guī)氣管切開(kāi)包進(jìn)行氣管切開(kāi)比較并不增加遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率。

當(dāng)然，防止并發(fā)癥的發(fā)生除了取決于使用的材料外，操作者的認(rèn)識(shí)和技術(shù)水平也是一項(xiàng)關(guān)鍵因素［9－10］。特別強(qiáng)調(diào)的是由于單腔深靜脈穿刺包置入J型導(dǎo)絲的過(guò)程是保留硬質(zhì)穿刺針于氣管中完成，且存留時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，而常規(guī)穿刺包是保留軟質(zhì)塑料管于氣管中完成，所以要特別注意穿刺的深度及患者的狀態(tài)。有研究表明，氣管頸部前后徑平均約1.98 cm，略小于左右徑，所以在穿刺針回抽出大量氣體后，再向氣管中推進(jìn)的距離一般不超過(guò)1 cm，然后用拇、示指貼緊皮膚捏緊穿刺針?lè)乐勾┐提樆瑒?dòng)，并保證手術(shù)是在充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛情況下進(jìn)行，這樣才能有效避免穿刺針尖端刺傷氣管后壁，引起氣管內(nèi)膜出血或氣管后壁穿孔的可能［11］。

表1 兩組患者一般情況比較Table1 Comparison of general characteristics between two groups

表2 兩組患者手術(shù)情況比較Table2 Comparison of surgical situation between two groups

表3 兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較Table3 Comparison of incidence of perioperative complications between two groups

表4 兩組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕Table4 Comparison of incidence of long－term complications between two groups

綜上所述，與使用常規(guī)氣管切開(kāi)包比較，使用一次性單腔深靜脈穿刺包作為經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)的材料，同樣具有微創(chuàng)、快速、并發(fā)癥發(fā)生率低的特點(diǎn)，但手術(shù)費(fèi)用卻顯著降低，可以有效減少危重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。但手術(shù)操作者必須充分了解經(jīng)皮氣管切開(kāi)的原理，熟練掌握氣管切開(kāi)技術(shù)，明確兩種材料的差異及操作注意事項(xiàng)，才能有效提高使用單腔深靜脈穿刺包實(shí)施經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)的安全性。

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