合并嚴重心血管疾病老年骨科手術患者的圍術期評估和處理

賈水淼，孟賽克，王利民，劉宏建

隨著我國逐漸步入老齡化社會，臨床上合并嚴重心血管疾病的高齡患者越來越多，且非心臟手術患者中合并嚴重心血管疾病者所占比例較大[1]，骨科患者中合并嚴重心血管疾病者也越來越常見。嚴重心血管疾病造成的負面影響較大，有時可影響非心臟手術的進程[2]，恰當地評估和處理骨科圍術期患者合并的嚴重心血管疾病對于提高其對手術、麻醉的耐受性，降低并發癥發生率及病死率，改善預后有重要意義，臨床醫師應加以重視。目前，國內外關于非心臟手術患者合并嚴重心血管疾病的圍術期評估和處理的研究報道較多，但針對骨科患者的研究報道較少。因此，本研究對鄭州大學第一附屬醫院骨科近年收治的老年患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在提高臨床醫師的正確認識并為術前合理決策提供參考。

1　對象與方法

1.1研究對象選擇2010年6月—2012年1月鄭州大學第一附屬醫院骨科收治的老年患者(年齡≥60歲)76例，均接受手術治療并經心內科醫師會診明確有無嚴重心血管疾病；將其中未合并其他系統并發癥的38例患者納入對照組，合并嚴重心血管疾病的38例患者納入觀察組。對照組中男19例，女19例；年齡(69.0±9.5)歲。觀察組中男16例，女22例；年齡(70.5±9.2)歲；不穩定型冠狀動脈綜合征15例(心肌梗死9例，心絞痛6例)，失代償性心力衰竭10例，嚴重的心律失常9例，嚴重心臟瓣膜疾病4例。兩組患者的性別(χ2=1.580，P=0.201)、年齡(t=1.02，P>0.05)比較，差異均無統計學意義。

1.2診斷標準嚴重心血管疾病的診斷參照美國心臟學院(ACC)和美國心臟協會(AHA)聯合制定的非心臟手術圍術期心血管評估指導意見[3]，包括不穩定型冠狀動脈綜合征(不穩定型或嚴重的心絞痛和心肌梗死)、失代償性心力衰竭〔美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級Ⅲ級和Ⅳ級〕、嚴重的心律失常〔高度房室傳導阻滯(莫氏Ⅱ型二度房室傳導阻滯、三度房室傳導阻滯)、有癥狀的心室率不受控制的室性心律失常或室上性心律失常(包括心房纖顫)，靜息狀況下心室率>100次/min及有癥狀的心動過緩或室性心動過速〕、嚴重的心臟瓣膜疾病〔嚴重的主動脈狹窄和有癥狀的左房室瓣狹窄及瓣膜置換術后長期服用抗凝藥(如華法林)〕。

1.3方法回顧性分析兩組患者的臨床資料，記錄其一般情況；對兩組患者隨訪6個月～2年并按照手術部位(頸椎、腰椎、四肢大關節、四肢小關節)記錄其手術時間、術中出血量、切口愈合時間、術后功能恢復情況等。頸、腰椎術后功能恢復情況按照日本骨科協會(JOA)評分標準，以改善率>60%為優，25%～60%為良，<25%為差；四肢關節術后功能恢復狀況按照各個關節各自的通用評價標準[4]。

1.4圍術期評估和處理術前合并心血管疾病是60歲以上骨科手術患者的危險因素[5]，兩組患者均經過術前積極評估及治療，術前制定周密詳細的手術計劃，嚴密監護，采取積極措施，合理用藥，有效控制和改善病情以提高手術耐受力。不穩定型冠狀動脈綜合征患者先行動態心電圖和超聲心動圖檢查，再行64排冠狀動脈成像檢查及放射性核素冠狀動脈造影，冠狀動脈狹窄程度>70%者先行經皮冠狀動脈介入治療，再行骨科手術。心肌梗死發作后l～2個月內不宜手術，6個月后若無心絞痛發作，就可按一般冠心病施行手術；但對危及生命的急診手術和癌癥根治術等有絕對手術指征的患者，在術前檢查心臟儲備能力，嚴密心電監測和充分治療下也可以安排手術。失代償性心力衰竭患者待心功能改善，耐受力提高并穩定之后再行骨科手術；藥物治療期間加強監測，避免水電解質失衡，注意藥物應用的適應證和禁忌證，及時發現并處理藥物不良反應。嚴重心律失常患者中有2例為病竇綜合征，在安裝起搏器后行骨科手術治療；為防止對起搏器的干擾，圍術期注意保持水電解質平衡，術中盡量采用雙極電刀，使用單極電刀時注意電極板的位置，不要使電刀電流通過起搏器，堅持低電能短時間短間隔的原則使用電刀。

2　結果

2.1手術情況兩組患者均順利完成手術，無死亡患者，均安全度過圍術期。

2.2觀察指標兩組中頸椎手術、腰椎手術、四肢大關節手術、四肢小關節手術患者手術時間、術中出血量、切口愈合時間及術后功能恢復情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1　兩組不同手術部位患者觀察指標比較

注：*為u值

3　討論

老年人隨著年齡增長，組織器官結構及功能退化，合并疾病較多，尤其是合并嚴重心血管疾病患者手術耐受性差，手術風險較高，手術相關的病死率較高。隨著對疾病認識及診療手段的提高，經過積極評估和治療，老年手術患者并沒有明顯增加手術難度、手術時間、術中出血量及術后恢復不佳的風險[6]。

3.1不穩定型冠狀動脈綜合征不穩定型冠狀動脈綜合征常提示冠狀動脈狹窄，是一個重要的術前危險因素。本組15例不穩定型冠狀動脈綜合征患者均行動態心電圖和超聲心動圖檢查，前者可明確患者是否存在心肌缺血和心律失常，后者可明確患者各心腔大小、室壁運動情況，測定射血分數；64排冠狀動脈成像檢查及放射性核素冠狀動脈造影對了解冠狀動脈狹窄程度有重要意義。15例不穩定型冠狀動脈綜合征患者經檢查后發現有5例冠狀動脈狹窄程度>70%，遂先行經皮冠狀動脈介入治療，再施行骨科手術。

射血分數降低與術后心血管事件發生率和病死率相關，當左心室射血分數<40%時會明顯增加心血管事件的發生率，如心源性死亡、非致命性心肌梗死、不穩定型心絞痛、充血性心力衰竭、室性心動過速等，需經過內科綜合治療后再行骨科手術[7]。

心肌梗死患者圍術期內最大的問題是再度梗死。ACC和AHA推薦心肌梗死后7 d為急性期，7 d～1個月為亞急性期，只要患者近期運動負荷試驗提示殘存心肌不存在發病風險，術后發生再度梗死的概率較低，建議心肌梗死后4～6周再施行手術[4]。為安全起見，本研究患者心肌梗死發作后1～2個月內原則上不宜手術；6個月后，只要無心絞痛發作就可以按一般冠心病施行手術；本組5例心肌梗死患者的手術均安排在心肌梗死6個月之后。

3.2失代償性心力衰竭失代償性心力衰竭包括Ⅱ度和Ⅲ度心功能不全，引起心力衰竭的原因很多，包括冠狀動脈疾病、高血壓、心律失常、心臟瓣膜疾病等，治療主要為針對病因的治療。高容量性心力衰竭應采用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARBs)、β-受體阻滯劑等。ACEI不但能降低慢性心功能不全患者的病死率，還能阻止疾病進展，是慢性心功能不全患者的首選用藥[8]；ARBs通過阻斷血管緊張素Ⅱ 1型受體而起作用，具有與ACEI相似的血流動力學效應和逆轉心肌重構的作用，可降低患者病死率，延緩疾病進程[9]，但服用這兩類藥物的患者在麻醉誘導時容易發生低血壓，應加以注意。β-受體阻滯劑是治療慢性心力衰竭的Ⅰ類A級藥物，圍術期應用越來越多，有臨床隨機試驗顯示β-受體阻滯劑適用于以下患者：心肌缺血、心律失常、高血壓及有這些病史的高危心臟病患者和在圍術期檢查中發現心肌缺血的非心臟手術患者[4]。患者發生急性失代償性心力衰竭時除標準治療外還要應用鎮靜止痛藥物、正性肌力藥物、利尿劑、擴血管藥物，以迅速緩解癥狀；出現肺水腫時可以短期應用呼吸道正壓通氣[10]；待患者心功能改善、耐受力提高并穩定之后再行手術。藥物治療期間應加強監測，避免水電解質失衡，注意藥物的適應證和禁忌證，及時發現并處理藥物的不良反應。

3.3嚴重的心律失常

3.3.1心臟傳導阻滯莫氏Ⅰ型二度房室傳導阻滯對阿托品或異丙腎上腺素反應較好，如藥物不能緩解癥狀且患者反復發生Adams-Stokes綜合征或心功能衰竭，應考慮安裝心臟起搏器；而莫氏Ⅱ型二度房室傳導阻滯麻醉下更易發展為三度房室傳導阻滯，莫氏Ⅱ型二度及三度房室傳導阻滯患者應在安裝起搏器的前提下施行麻醉，備好提升血壓、增加心率的藥物，如麻黃素、阿托品、異丙腎上腺素等，不宜使用新斯的明等拮抗肌松藥[11]。本組9例嚴重心律失常患者中有2例為病竇綜合征，均在安裝起搏器后行骨科手術治療，安全度過圍術期。

3.3.2室上性心動過速可采取刺激迷走神經的方法終止，常用藥物有艾司洛爾、維拉帕米或胺碘酮，若藥物無效，則應給予同步除顫，起始量為100 J。

3.3.3心房纖顫關鍵在于維持正常的室性心律，術前應通過洋地黃化控制室性心律，術中可應用艾司洛爾、普萘洛爾、維拉帕米或胺碘酮等藥物。

3.3.4室性期前收縮偶發室性期前收縮(也可見于正常人)應注意觀察，暫不予處理；5～6次/min以上或多源性室性期前收縮可靜脈注射利多卡因，1～2 mg/kg或39～60 μg·kg-1·min-1靜脈維持，無效者可采用普羅帕酮。

3.3.5室性心動過速情況嚴重者應立即處理，因室性心動過速不僅降低心輸出量，還會導致心室纖顫；其治療包括同步除顫、利多卡因或胺碘酮。利多卡因1～2 mg/kg稀釋后靜脈注射，5 min后可重復；效果不佳時可選用普魯卡因酰胺(靜脈給藥不超過50 mg/min)或溴芐銨(5 mg/kg靜脈緩慢注射)。

3.4嚴重心臟瓣膜疾病主動脈瓣狹窄明顯增加非心臟手術患者手術風險，嚴重左房室瓣狹窄或反流增加了心力衰竭的風險[12]。嚴重心臟瓣膜疾病患者心功能較差，術前應采用洋地黃類藥物強心及利尿劑、擴血管藥物改善心功能，避免水電解質紊亂；合并心律失常時需要控制好心律后再行手術。

本組患者中有3例心血管介入及心臟機械瓣置換術后長期服用華法林抗凝藥物，均在擇期手術前停用華法林7 d，使國際標準化比值(INR)自然下降，停藥第2天起復查INR，當INR下降到抗凝臨界值(即正常抗凝作用下限)時應接受靜脈肝素治療。這種情況多數發生在術前1 d或手術當天；術前至少12 h停用低分子肝素或至少6 h停用普通肝素，使術前INR維持在1.3左右；如術晨INR>2.0應考慮延遲手術或輸注新鮮冷凍血漿，同時請血液科會診[13]。本組2例嚴重心臟瓣膜疾病患者術前INR均達標，術中出血量沒有明顯增加，術后引流量正常，安全完成腰椎和股骨近端手術。術中術后應根據患者具體情況補液，補液時應注意晶體液膠體液比例適當，不能單純輸入含大量血紅蛋白的紅細胞，因為骨科患者多為高齡患者，且四肢關節術后血液處于高凝狀態，大量輸注含高血紅蛋白的紅細胞會增加血液黏滯度，增加術后心腦血管栓塞的發生風險；輸注紅細胞時需結合輸注血漿，以補充循環血量，糾正低血容量，同時有助于術后止血。

進食狀況能夠間接反映患者的營養水平，營養不良患者常發生免疫功能低下、電解質失衡，術后出現感染的概率增大；進食狀況良好的老年患者血清清蛋白及血紅蛋白水平明顯高于進食狀況較差的老年患者，術后并發癥發生率明顯降低[14]。因此，圍術期應鼓勵患者調整飲食，加強營養，注重飲食治療。Goldman等[15]認為由于手術時間、失血量、體液重新分配及手術操作等因素，再加上老年人心血管功能儲備和代償能力減低，術中任何應激反應如牽拉臟器、輸液速度過快或過慢等都可能導致心功能紊亂，增加心血管事件發生率。因此，術前應嚴格選擇適應證及手術時機，制定周密的手術計劃及有效的個體化手術和麻醉方案，術中嚴格止血，在盡量保證術后功能恢復的情況下采用簡單術式，控制手術時間及手術創傷，減少失血量，必要時輸血以保證患者各項心功能指標穩定在代償期，減少圍術期心血管意外的發生。

根據非心臟手術風險分級[4]及骨科手術特點，合并嚴重心血管疾病老年患者骨科手術風險分度如下：(1)高危險度：急診大手術、血管性手術；(2)中危險度：根治性腫瘤切除術、脊柱畸形矯形術、聯合前后路手術大范圍脊柱重建、大關節置換后翻修術、長骨骨折復位內固定術、膝以上關節截肢術、脊柱病變(頸、胸、腰椎管狹窄及骨折、滑脫、結核)、單純前路或后路椎體次全切病灶清除、根管擴大椎間盤摘除、全椎板切除減壓椎弓根釘內固定或植骨融合術、關節置換等；(3)低危險度：部分頸椎手術如頸前路椎間盤摘除術、關節鏡手術、肌腱吻合術、截指/趾術、腕管及神經松解術、外固定器械閉合復位、金屬植入物取出術、經皮球囊擴張椎體成形術、踇外翻矯形術等。合并嚴重心血管疾病老年患者骨科手術多數為中低危險度。

3.5術前評估(1)首先判斷是否為急診手術，急診手術不允許進一步做心臟評估或治療，應立即手術并做好圍術期監測及術后危險評估。(2)非急診手術應詢問患者病史并進行體格檢查、實驗室檢查，了解患者是否合并嚴重心血管疾病，合并嚴重心血管疾病者應先進行心功能評估和治療后再考慮手術，可能會導致手術延期或取消，但必須明確合并的嚴重心血管疾病并得到合理治療后再施行手術；不穩定型冠狀動脈綜合征患者多需要接受冠狀動脈造影檢查以確定下一步治療方案。(3)未合并嚴重心血管疾病者應判斷是否為低危險度手術，如是則按原計劃擇期手術。(4)非低危險度手術則應判斷患者是否具有良好的心臟功能及相應的臨床癥狀，若患者活動能力≥4能量代謝當量(MET)且無相應臨床癥狀則可以按原計劃進行手術治療。(5)心功能較差、有臨床癥狀或心功能未知患者若具備心臟臨床危險因素則需進一步評估，不具備心臟臨床危險因素者可以按原計劃手術而不需要更改治療方案；如患者具備1～2個心臟臨床危險因素，可以在β-受體阻滯劑控制心率下進行手術，亦可考慮推遲手術以進行相應的心功能評估和處理；如患者具備3個或以上心臟臨床危險因素，則術中心血管風險就值得重視，需進一步檢查和評估，必要時應改變治療方案。心臟臨床危險因素包括缺血性心臟病病史、代償性心力衰竭病史、腦血管疾病病史、糖尿病和腎功能不全等[4]。

總之，多科室緊密合作、術前積極評估、精心準備、合理用藥、有效控制和改善病情、制定周密詳細的手術計劃、選擇安全、有效、個體化的手術和麻醉方案，術中行心電圖、心率、血壓及血氧飽和度監測、操作輕柔、控制手術時間、減少失血量，術后縮短臥床時間、早期離床并進行功能鍛煉，才能使合并嚴重心血管疾病的老年骨科手術患者安全度過圍術期，得到良好的臨床恢復。

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