早期和晚期經皮氣管套管導入術對頸椎前路手術術后感染的影響

趙鴻雁

頸椎損傷尤其是高位頸髓損傷的患者常因呼吸肌受累而合并呼吸衰竭，這些患者通常需要內固定手術治療，術后也常因呼吸功能障礙需要較長時間的機械通氣，由于氣管切開比經口或經鼻氣管插管具有明顯優勢，因此推薦這些患者早期行氣管切開術[1]。但頸椎前路手術是目前頸椎損傷最常用的手術方式，因氣管切開傷口和頸椎前路手術傷口距離較近，理論上容易引起交叉感染導致深部組織感染或植入物感染。考慮到上述問題，臨床醫生常等到手術傷口痊愈后再行氣管切開術，但這可能導致呼吸功能管理受到限制，增加了肺部感染的發生率。經皮氣管套管導入術較傳統的氣管切開具有微創、手術時間短、并發癥少等優勢，本研究旨在探討早期與晚期經皮氣管套管導入術對頸前路手術患者術后感染發生率的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2011年1月—2012年6月大慶油田總醫院重癥醫學科(ICU)收治的因頸椎外傷需行頸椎前路手術患者52例，均在受傷后3 d內行手術治療，均因可能需長期的機械通氣而行氣管切開術。采用前瞻性研究方法，將52例患者以簡單隨機序列表法隨機分為早期氣管套管導入術組(20例)和晚期氣管套管導入術組(32例)。頸椎術后與氣管套管導入術的時間<3 d定義為早期氣管切開；頸椎術后與氣管套管導入術的時間≥3 d定義為晚期氣管切開。兩組患者的年齡、性別構成、急性生理學與慢性健康狀況Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)評分、損傷嚴重度評分(injury severity score，ISS)、美國脊髓損傷協會(American spinal injury association，ASIA)評級(用以判斷頸髓損傷程度)、受傷機制、受損平面間有可比性(P>0.05)；而兩組患者伴隨損傷的構成比間差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1　兩組患者一般資料比較

注：APACHE Ⅱ=急性生理學與慢性健康狀況Ⅱ，ISS=損傷嚴重度評分，ASIA=美國脊髓損傷協會；*為t值

1.2方法氣管套管導入術采用導絲擴張鉗法，患者仰臥位，肩下墊高，頭頸部保持中線位，常規消毒、鋪巾。用1%利多卡因5 ml加1∶10萬腎上腺素局麻，適當輔助鎮靜鎮痛藥物，在第2和3氣管軟骨間隙之間的正前方皮膚作一長1.0～1.5 cm的橫行切口，經切口用穿刺套管針于第2和3氣管軟骨間隙之間進行穿刺，證實穿刺針在氣管內后拔出針芯，置入導絲，抽出穿刺套管。擴張器沿導絲擴開氣管前組織及氣管前壁后，再用氣管擴張鉗順導絲擴張一次，拔出擴張鉗，沿導絲將氣管套管送入氣管，拔出管芯和導絲。吸引管插入氣管套管，證實氣道通暢后，將套囊充氣，最后固定氣管套管。

1.3觀察指標觀察和收集患者的年齡、性別、APACHE Ⅱ評分、ISS、ASIA評級、受傷機制、頸椎受損平面、伴隨損傷、氣管切開時間(頸椎前路術后到氣管套管導入術的時間)、機械通氣時間、ICU住院時間、鎮靜天數、呼吸機相關性肺炎(VAP)發生率及氣管切開口感染、氣胸、皮下氣腫、出血、氣管食管瘺、頸椎手術切口感染、頸椎手術植入物感染、周圍組織蜂窩組織炎等并發癥的發生情況。

2　結果

2.1觀察指標比較兩組的氣管切開時間、機械通氣時間、ICU住院時間、VAP發生率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；而兩組鎮靜天數間差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

表2　兩組患者觀察指標比較

注：VAP=呼吸機相關性肺炎；*為χ2值

2.2并發癥發生率比較52例患者均順利完成經皮氣管套管導入術，平均手術時間為15 min。早期氣管套管導入術組出現輕微出血1例；晚期氣管套管導入術組出現氣管切開口感染和少量出血各1例，兩組均未見頸椎手術切口感染、頸椎手術植入物感染等其他并發癥。兩組患者的并發癥發生率〔5.0%(1/20)與6.2%(2/32)〕間差異無統計學意義(χ2=0.035，P=0.851)。

3　討論

呼吸功能障礙是導致頸椎損傷患者早期死亡和遠期恢復的重要因素，這些患者一方面可能因為頸髓損傷使呼吸肌功能受損導致呼吸功能障礙，另一方面副交感神經支配占優勢，使支氣管分泌物增加，患者咳嗽廓清能力下降產生誤吸等并發癥導致肺部感染發生，并且頸髓損傷短時間內不能恢復，這些都導致頸椎損傷患者需要長時間的插管和機械通氣。氣管切開可能會減少此類患者機械通氣時間和VAP等并發癥，因此頸椎損傷患者推薦早期行氣管切開。但頸椎損傷最常用的手術方式是前入路，手術切口與氣管切開距離較近，而且頸椎損傷患者早期應用大劑量激素沖擊治療，合并的多發傷、創傷等引起的免疫力低下等都會增加感染概率，臨床醫生常存在早期氣管切開會引起交叉感染或手術植入物感染等問題的顧慮[2-3]，因此臨床醫生常等待頸椎手術傷口痊愈后再考慮氣管切開，以減少交叉感染的發生。

但有很多研究證實，在頸椎損傷、顱腦創傷等疾病中，早期氣管切開相對于晚期氣管切開，可減少VAP發生率、機械通氣時間、鎮靜藥物應用甚至病死率[4]。目前國際上通常認定早期氣管切開的時間為7 d，少數學者甚至主張超早期即傷后48 h以內即行氣管切開。但由于上述對交叉感染的顧慮，在傷口愈合后，一般來說時間都超過了7 d，延遲了氣管切開的時間，使早期氣管切開的優勢減少。近幾年ICU應用經皮氣管套管導入術逐漸增多，相對于傳統氣管切開術，其具有微創切口小、組織損傷小、手術時間短、體位無需強調頭頸過度后仰等優點，因此認為可能在頸椎術后行早期氣管套管導入術并不會增加感染等其他并發癥[5]。本研究結果顯示，早期氣管套管導入術組氣管切開時間較晚期氣管套管導入術組縮短，而頸部傷口愈合時間一般為4～5 d，可見晚期氣管套管導入術一般在頸椎手術傷口完全愈合后進行，而早期氣管套管導入術一般在術后2 d，甚至術后當天進行。

氣管切開能減少死腔量，從而減少了呼吸功和氣道阻力，增加了分鐘通氣量，使脫機更容易；且舒適度更好，減少了鎮靜藥的使用和鎮靜天數；患者更容易吸痰，更方便行口腔護理。上述優勢也會減少患者ICU住院時間、機械通氣時間和VAP發生率[6]。本研究也證明了早期氣管套管導入術組患者的機械通氣時間、ICU住院時間較晚期氣管套管導入術組縮短，且前者的VAP發生率低于后者。此外，早期氣管套管導入術組患者合并的損傷中，顱腦損傷和胸部、肺挫傷的比例遠高于晚期氣管套管導入術組，而胸部或肺挫傷的患者本身容易出現肺部感染，且顱腦損傷患者常存在意識障礙、吞咽能力和胃腸動力不足，均可能使得VAP危險因素明顯增加，而研究結果仍然提示早期氣管套管導入術組VAP發生率低于晚期氣管套管導入術組，更加體現了早期氣管套管導入術在氣道管理上的優勢。但早期氣管套管導入術組的鎮靜天數并不比晚期氣管套管導入術組少，可能與在合并顱腦創傷時主張使用鎮痛鎮靜藥物減少交感神經興奮，從而減少應激相關[7]。

在兩組患者并發癥的比較中，除了各有1例少量出血以及晚期氣管套管導入術組中出現1例氣管切開口感染外，均未發現頸椎手術切口感染和植入物感染等其他并發癥，且兩組的并發癥發生率間無差異。這說明在頸椎手術患者中，早期行經皮氣管套管導入術不會增加感染等并發癥的發生率。Romero-Ganuza等[8]研究中，28例頸椎前路術后行早期氣管切開的患者中也僅出現1例少量出血，2例氣管切口感染，無頸椎手術切口感染等其他并發癥。阮正上等[9]研究中，21例頸髓損傷術后行經皮氣管套管導入術的患者中僅2例少量出血，無其他并發癥發生。這都證明了頸椎前路術后患者早期行經皮氣管套管導入術是安全的。

綜上所述，在頸椎前路術后患者行早期經皮氣管切開術安全、可靠，并不增加感染等并發癥的發生率，而且在一定程度上保留了早期切開氣道管理的優勢。

1Harrop JS，Sharan AD，Scheid EJ，et al.Tracheostomy placement in patients with complete cervical spinal cord injuries：American Spinal Injury Association Grade A [J].J Neurosurg，2004，100(1 Suppl)：20-23.

2Northrup BE，Vaccaro AR，Rosen JE，et al.Occurrence of infection in anterior cervical fusion for spinal cord injury after tracheostomy[J].Spine，1995，20(22)：2449-2453.

3O′Keeffe T，Goldman RK，Mayberry JC，et al.Tracheostomy after anterior cervical spine fixation[J].J Trauma，2004，57(4)：855-860.

4歐亞林，胡培謙，董梅.初期行經皮擴張氣管切開術常見問題與處理技巧探討[J].中國全科醫學，2010，13(11)：3696.

5Berney S，Opdam H，Bellomo R，et al.An assessment of early tracheostomy after anterior cervical stabilization in patients with acute cervical spine trauma[J].J Trauma，2008，64(3)：749-753.

6Rumbak MJ，Newton M，Truncale T，et al.A prospective，randomized，study comparing early percutaneous dilational tracheotomy to prolonged translaryngeal intubation(delayed tracheotomy) in critically ill medical patients[J].Crit Care Med，2004，32(8)：1689-1694.

7Grande PO.The "Lund Concept" for the treatment of severe head trauma——physiological principles and clinical application[J].Intensive Care Med，2006，32(10)：1475-1484.

8Romero-Ganuza J，Gambarrutta C，Merlo-Gonzalez VE，et al.Complications of tracheostomy after anterior cervical spine fixation surgery[J].Am J Otolaryngol，2011，32(5)：408-411.

9阮正上，尤新民，江來.經皮穿刺氣管切開術在頸髓損傷手術后的臨床應用[J].中國實用醫藥，2010,5(22)：70-71.