北京市豐臺區(qū)2007—2011年疑似預防接種異常反應死亡病例調(diào)查分析

張東彥，王中戰(zhàn)，趙建忠，張建軍

疫苗接種是預防傳染病最經(jīng)濟有效的手段，我國實行擴大國家免疫規(guī)劃后，已將國家免疫規(guī)劃疫苗增加到14種，疫苗使用量和接種人群不斷擴大[1]，傳染病得到有效控制，公眾對傳染病的關注轉(zhuǎn)向?qū)σ呙绨踩缘年P注[2]。疫苗接種后死亡病例的出現(xiàn)影響到家庭和免疫規(guī)劃工作正常開展；關注死亡病例的調(diào)查診斷，對完善免疫規(guī)劃工作十分必要。現(xiàn)將北京市豐臺區(qū)2007—2011年發(fā)生的3例疑似預防接種異常反應(adverse events following immunization,AEFI)死亡病例報道如下。

1　資料與方法

1.1定義AEFI是指在預防接種后發(fā)生的懷疑與預防接種有關的反應或事件。AEFI分為不良反應、疫苗質(zhì)量事故、接種事故、偶合癥、心因性反應5大類。不良反應又包括一般反應和異常反應[3]。

1.2資料來源與分析

1.2.1死亡病例資料使用《豐臺區(qū)AEFI個案調(diào)查表》對報告的死亡病例進行個案現(xiàn)場調(diào)查；詢問兒童監(jiān)護人，調(diào)查病例的基本情況、既往接種史、患病情況、生長發(fā)育情況、本次發(fā)病情況；收集病例的臨床病歷、尸檢報告等。分析發(fā)病與預防接種的關聯(lián)性。

1.2.2門診接種資料現(xiàn)場調(diào)查門診及接種醫(yī)生資質(zhì)、接種操作實施情況、其他受種兒童的反應情況，并收集相關資料。分析是否為接種差錯事故。

1.2.3疫苗資料現(xiàn)場調(diào)查接種門診疫苗的管理、使用情況，確認疫苗來源；查看豐臺區(qū)疾病預防控制中心疫苗發(fā)放、領取記錄進行疫苗核對。查閱豐臺區(qū)疾病預防控制中心同批次疫苗AEFI報告情況，與既往同類疫苗比較不良反應發(fā)生率有無增高。分析是否為疫苗質(zhì)量問題。

1.2.4專家調(diào)查診斷資料召開包括流行病學專家、臨床醫(yī)學專家、藥學專家在內(nèi)的專家診斷會，并收集相關資料。

1.3統(tǒng)計學方法使用Excel 2007進行資料整理，描述性流行病學方法進行分析。

2　結(jié)果

2.1基本情況北京市豐臺區(qū)2007—2011年共接到AEFI死亡病例報告3例，發(fā)生率為0.57/100萬劑；其中2例為偶合癥，其死因與預防接種無關，1例為胸腺淋巴體質(zhì)兒童，接種疫苗后促發(fā)過敏反應。3例死亡病例報告時間散在各年份，均為外地戶籍兒童，3～20月齡，均為女孩，第1胎，第1產(chǎn)，父母體健，無家族遺傳史。

2.2接種情況3名兒童涉及的疫苗分別為脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗糖丸(OPV)、吸附無細胞百日咳、白喉、破傷風聯(lián)合疫苗(DTaP)；甲型肝炎滅活疫苗(HepA-Ⅰ)；DTaP。兒童甲、兒童乙涉及疫苗為第一類疫苗；兒童丙涉及疫苗為第二類疫苗(見表1)。所有涉及的疫苗均來源于北京市疾病預防控制中心，由豐臺區(qū)疾病預防控制中心領取、購買、分發(fā)、出售給接種單位使用。所有疫苗冷鏈運輸、保存，有相關記錄，有國家食品藥品監(jiān)督管理局簽發(fā)的生物制品審批簽發(fā)合格證，均在有效期內(nèi)使用。疫苗均是單支使用。接種單位和接種醫(yī)生均有疫苗接種相關資質(zhì)。上述3名兒童監(jiān)護人均在接種前簽署了知情同意書，操作符合衛(wèi)生部《預防接種工作規(guī)范》要求。3名兒童接種疫苗情況見表1。

2.3臨床表現(xiàn)兒童甲接種OPV、DTaP后次日凌晨，其母親發(fā)現(xiàn)其死亡，發(fā)病時間不詳。

兒童乙接種HepA-Ⅰ后10 h，出現(xiàn)發(fā)熱，精神不好，在醫(yī)院按上呼吸道感染進行輸液治療1 d半，后出現(xiàn)嘔吐、腹瀉，于接種后第3天死亡；尸檢結(jié)果：患兒因急性病毒性心肌炎致循環(huán)、呼吸功能衰竭死亡。

兒童丙接種DTaP后11 h左右出現(xiàn)抽搐，牙關緊閉，翻白眼，肌肉僵直，眼圈發(fā)青，不哭鬧，10 min左右出現(xiàn)意識不清，到醫(yī)院搶救3 h，無效死亡；尸檢結(jié)果：符合疫苗注射后過敏反應的表現(xiàn)；由此引起的休克、循環(huán)衰竭為患兒死亡的直接原因。患兒全身淋巴組織增生，脾臟明顯增大(質(zhì)量56 g，正常為30 g)。胸腺超過參考值上限(質(zhì)量56 g，文獻報道參考值為20～38 g)，腎上腺萎縮。

2.4病例報告情況監(jiān)護人在病例死亡后到相關部門報告的時間為7～22 h，接報部門有派出所、接種單位。相關部門在接到監(jiān)護人報告后均是2 h內(nèi)向豐臺區(qū)衛(wèi)生局或豐臺區(qū)疾病預防控制中心報告，豐臺區(qū)疾病預防控制中心在接到報告后均立即前往現(xiàn)場進行調(diào)查(見表2)。

2.5相關疫苗AEFI監(jiān)測情況3例死亡病例接種的同批次疫苗AEFI監(jiān)測顯示，均無AEFI報告。批號為2006110708的OPV使用 6 308劑，批號為2006090101的DTaP 使用4 692劑；批號為2008052105的HepA-Ⅰ使用1 864劑；批號為YC14B097DA 的DTaP使用885劑。

2.6調(diào)查診斷情況病例開展現(xiàn)場調(diào)查的方式均以衛(wèi)生局為領導機構，以疾病預防控制中心為主導，多部門協(xié)作參與調(diào)查。兒童甲由豐臺區(qū)衛(wèi)生局組織專家進行AEFI調(diào)查診斷，給出結(jié)論；兒童乙、丙由豐臺區(qū)疾病預防控制中心組織專家進行初步調(diào)查診斷，北京市疾病預防控制中心組織專家進行最終調(diào)查診斷，給出結(jié)論(見表2)。

注：OPV=脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗糖丸，DTaP=吸附無細胞百日咳、白喉、破傷風聯(lián)合疫苗，HepA-Ⅰ=甲型肝炎滅活疫苗

表2　北京市豐臺區(qū)2007—2011年預防接種后3名死亡病例調(diào)查診斷情況

3　討論

本研究結(jié)果顯示，北京市豐臺區(qū)2007—2011年發(fā)生了3例AEFI死亡病例，報告發(fā)生率為0.57/10萬，2例確定為偶合癥，1例為胸腺淋巴體質(zhì)兒童接種疫苗后誘發(fā)過敏反應。該結(jié)果和文獻報道一致[4-5]。偶合癥是預防接種后死亡常見的類型，中國疫苗每批次均經(jīng)過國家食品藥品監(jiān)督管理局檢定，實行冷鏈管理制度，由預防接種引起的死亡十分罕見，規(guī)范接種合格的疫苗是安全的[6]。

在AEFI死亡病例調(diào)查時，應依據(jù)預防接種異常反應鑒定辦法和《全國疑似預防接種異常反應監(jiān)測方案》進行，逐一排除疫苗質(zhì)量問題、接種差錯，結(jié)合流行病學調(diào)查資料、疫苗學特征、臨床特征等確定是異常反應還是偶合癥。但首要工作必須最快時間與家長進行溝通，取得家長信任。本研究對3例死亡病例的調(diào)查，都是多部門參與，這可增加家長對調(diào)查者的信任程度，同時執(zhí)法、監(jiān)督部門的介入可以提高資料信息的真實性。依法、科學、客觀地開展調(diào)查診斷是保證各方權益的關鍵。

《疫苗流通和預防接種管理條例》要求因接種第一類疫苗引起預防接種異常反應需要對受種者予以補償?shù)模a償費用由省、自治區(qū)、直轄市人民政府財政部門在預防接種工作經(jīng)費中安排。因接種第二類疫苗引起預防接種異常反應需要對受種者予以補償?shù)模a償費用由相關的疫苗生產(chǎn)企業(yè)承擔。2012年5月北京市頒布了《北京市預防接種異常反應補償辦法(試行)》，建立起可行的異常反應補償機制，為基層接種醫(yī)生、免疫規(guī)劃工作者、管理人員提供了處理異常反應的依據(jù)，同時保障了受種者的權益[7]。

本研究中出現(xiàn)的接種疫苗后誘發(fā)過敏反應死亡的病例為胸腺淋巴體質(zhì)兒童，胸腺淋巴體質(zhì)是一種特異性體質(zhì)，生前不易診斷，一般為死后尸體解剖確診，1986—2010年中國期刊總庫中收錄的接種疫苗誘發(fā)猝死的胸腺淋巴體質(zhì)病例共8例[8-9]。此類兒童不能接種疫苗。在疫苗不良反應中85%是過敏反應，其中速發(fā)過敏反應是致命的，且多發(fā)生于接種后1 h內(nèi)，搶救必須迅速、準確[10]。因此為防止嚴重事件發(fā)生，接種疫苗后應留觀30 min。

接種醫(yī)生具有良好的醫(yī)學素養(yǎng)，持證上崗，掌握疫苗接種禁忌證，在接種前及時通過問詢和查體發(fā)現(xiàn)身體異常兒童，可以有效減少疫苗接種后嚴重事件的發(fā)生。同時免疫規(guī)劃工作者開展對異常身體條件兒童免疫接種程序的相關研究，可以更好地保障兒童的健康權益。目前兒童家長對兒童健康普遍重視，但對AEFI了解不足，只有50%的家長在就醫(yī)后≤1 d的時間向接種門診報告情況。中國AEFI監(jiān)測為被動監(jiān)測，報告主要來源于兒童監(jiān)護人。因此加大對兒童監(jiān)護人AEFI知識的普及力度，使其了解兒童接種前后注意事項，如實反映兒童健康狀況，并在發(fā)生AEFI后能及時診治，配合相關部門開展調(diào)查，同樣可以減少AEFI的發(fā)生，保障受種者利益。

1衛(wèi)生部.擴大國家免疫規(guī)劃實施方案[S].2007.

2郭飚,Rutherfood S,Chu C.疑似預防接種異常反應對免疫規(guī)劃項目的負面影響及應對策略[J].中國疫苗和免疫,2008,14(6)：549-552.

3衛(wèi)生部，國家食品藥品監(jiān)管局.全國疑似預防接種異常反應監(jiān)測方案[S].2010.

4胡家瑜,黃卓英,陶黎納,等.上海市2006～2008年預防接種后死亡病例分析[J].中國疫苗和免疫,2010,16(2):165-168.

5王富珍,崔富強,劉大衛(wèi),等.接種乙型肝炎疫苗后10例嬰兒死亡的疑似預防接種異常反應分析[J].中國疫苗和免疫,2009,15(1):52-57.

6史淑芬，孫穆，王慶，等.北京市西城區(qū)2005-2009年疑似預防接種異常反應監(jiān)測分析[J].中國全科醫(yī)學，2011，14(7)：2402.

7蘭蓓,張東彥,王中戰(zhàn),等.吸附無細胞百白破聯(lián)合疫苗疑似預防接種異常反應監(jiān)測分析[J].中國全科醫(yī)學,2013,16(3):1050-1052.

8張雪,張東彥,蘭蓓,等.胸腺淋巴體質(zhì)患兒接種疫苗誘發(fā)死亡報告1例及國內(nèi)其他同類病例報告分析[J].首都醫(yī)科大學學報,2011,32(5):704-709.

9迮文遠,陳海平,宋繼萍.感染性疾病的免疫預防[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:88.

10張東彥,王中戰(zhàn),蘭蓓,等.2008—2011年北京市豐臺區(qū)嚴重預防接種異常反應監(jiān)測分析[J].疾病監(jiān)測,2013,28(3):216-219.