肝膽外科擇期手術患者術后疼痛發生情況及影響因素分析

劉 輝

肝膽外科擇期手術后疼痛十分常見，而且因為疼痛導致患者臥床、肢體活動不足，引起關節肌肉功能廢用、關節僵硬等狀況會嚴重影響患者康復[1]。不同的手術疼痛強度有所不同，按照疼痛分級，剖宮產術的疼痛等級為5～7級；乳腺手術為2～6級；開胸手術為8～10級；而肝膽外科擇期手術也達到8～10級(10級為頂級疼痛)[2]。疼痛一旦變成慢性，治療將更加困難。因此，早期治療疼痛十分必要。對術后疼痛的治療，提倡超前鎮痛，即在傷害性刺激發生前給予鎮痛治療[3]。而隨著生物-心理-社會新醫學模式的問世，從整體醫學模式的角度來討論術后疼痛發生因素也有利于早期進行疼痛的預防與處理[4-5]。本研究探討肝膽外科擇期手術患者術后疼痛發生情況及影響因素，為疼痛的預防與處理提供參考，現報道如下。

1　資料與方法

1.1病例入選標準(1)了解并同意參與本次研究；(2)認知正常、有中文表達能力者；無嚴重并發癥；(3)擇期行手術者；(4)ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。

1.2一般資料選擇2008年2月—2011年11月我院肝膽外科符合上述病例入選標準的行擇期手術患者120例為研究對象，其中男68例，女52例；年齡18～84歲，平均(55.9±12.9)歲；婚姻狀況：已婚110例，未婚10例；有醫保65例，無醫保55例；文化程度：小學44例，初中37例，高中或中專22例，大?；虮究?2例，本科以上5例；疾病類型：膽總管結石37例，膽囊結石36例，慢性膽囊炎24例，肝內膽管結石23例。

表2　不同疾病術后疼痛時間比較

表3　術后疼痛影響因素多元線性逐步回歸分析結果

注：S-AI得分=術前焦慮得分，EPQ得分=艾森克得分

1.3治療方法均采用擇期手術治療，手術方法包括開腹膽囊切除、腹腔鏡下手術切除、內鏡下切除治療等。同時術后由麻醉醫師將鎮痛泵與患者身上留置的靜脈輸液管連接，采用自控靜脈鎮痛，直至術后48 h后摘除。鎮痛泵內裝0.9%氯化鈉溶液100 ml、芬太尼0.01 mg/kg、氟哌利多5 mg。鎮痛泵指標設置：流量16～20 μg/h，追加間隔時間15 min，單次追加量4～6 μg /次。

1.4調查內容采用本院自擬的調查表進行調查，其內容包括姓名、年齡、性別、疾病類型、醫保狀況、婚姻狀況、文化程度、術前焦慮(S-AI)得分、艾森克(EPQ)得分、鎮痛方法等。研究者分別于術前、術后向受試者講明調查的意義與目的，然后由受試者自行填寫問卷，本次調查的有效率為100%。

1.5觀察指標疼痛程度的測量采用視覺模擬評分(VAS評分)，采用10 cm長的直線，兩端分別標有“無疼痛”(0)和“最嚴重的疼痛”(10)，VAS評分≥4分作為術后疼痛的判斷標準[6]。術后2、12、24、48 h評定VAS評分，統計不同疾病類型患者術后疼痛開始時間、疼痛結束時間、疼痛持續時間，同時分析術后疼痛的影響因素。

2　結果

2.1術后不同時間患者VAS評分和疼痛發生率比較術后2、12、24、48 h VAS評分和疼痛發生率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；其中VAS評分不同時間點兩兩比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；疼痛發生率術后2 h與術后12、24、48 h比較，術后12 h與術后48 h比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1術后不同時間患者VAS評分和疼痛發生率比較

Table1Comparison of VAS scores and the incidence of pain in different postoperative times

時間VAS評分(分)疼痛發生率〔n(%)〕術后2h669±062　　　89(742)　　術后12h632±125?　　32(267)?　術后24h400±132?△　20(167)?　術后48h321±036?△▲10(83)?△檢驗統計量值19012●　　5963P值<005<005

注：與術后2 h比較，*P<0.05；與術后12 h比較，△P<0.05；與術后24 h比較，▲P<0.05；VAS評分=視覺模擬評分；●為F值，余檢驗統計量值為χ2值

2.2不同疾病術后疼痛時間比較膽總管結石、膽囊結石、慢性膽囊炎、肝內膽管結石患者術后疼痛開始時間、疼痛結束時間、疼痛持續時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表2)。

2.3術后疼痛的影響因素分析以術后12 h的疼痛為因變量，對影響術后VAS評分的因素作多元線性逐步回歸分析，結果顯示鎮痛方法、術前S-AI得分、術前EPQ得分進入回歸模型(P<0.05，見表3)。

3　討論

疼痛是表現為心理和行為上的一系列反應以及情感上一種不愉快的經歷，幾乎可見于所有的肝膽外科擇期手術患者[7]。疼痛本身可以引起患者活動耐力的降低、誘發抑郁或沮喪，導致疲乏的發生；疼痛還可以影響食欲和睡眠，導致患者體能的降低，精神不振，疲乏癥狀加重。當患者處于十分疲乏時，對疼痛的感覺加劇，而忍耐性降低[8]。而肝膽外科擇期手術是疼痛反應強烈的手術之一，術后疼痛程度最為嚴重。不過隨著手術治療的完成，疾病得到痊愈，患者身體的自身疼痛情況將逐漸下降。本研究結果也顯示，VAS評分不同時間點兩兩比較有差異，隨著時間的推移，疼痛程度逐漸緩解；疼痛發生率術后12、24、48 h與術后2 h，術后48 h較術后12 h減少。

不少肝膽外科擇期手術患者因為擔心圍術期疼痛帶來的不良反應，常能忍則忍，結果備受疼痛煎熬。疼痛一旦變成慢性，治療將更加困難。因此，早期鎮痛十分必要。對術后疼痛的治療，提倡超前鎮痛，即在傷害性刺激發生前給予鎮痛治療。鎮痛最好能采取超前、聯合、全程的原則[9]。將作用機制不同的藥物組合在一起，發揮鎮痛的協同或相加作用，降低單一用藥的劑量和不良反應，同時可以提高對藥物的耐受性，加快起效時間和延長鎮痛時間[10]。本研究患者均采用自控靜脈鎮痛，結果顯示術后疼痛都得到了控制，VAS評分與疼痛發生率逐漸下降。

同時膽總管結石、膽囊結石、慢性膽囊炎、肝內膽管結石患者術后疼痛開始時間、疼痛結束時間、疼痛持續時間無差異。主要原因可能在于上述肝膽外科外科疾病患者的疾病嚴重程度比較一致，都在本科室進行治療，對于預后都有很好的心理準備。

本研究多元線性逐步回歸分析結果表明，鎮痛方法、術前S-AI得分、術前EPQ得分為術后疼痛主要的危險因素。一般來說，自控靜脈鎮痛方法的患者疼痛程度低于使用傳統鎮痛藥物鎮痛的患者。自控靜脈鎮痛方法的鎮痛有效且不良反應小，有研究報道自控靜脈鎮痛有效率達89.77%[11]。同時自控靜脈鎮痛可由患者自我控制，從而緩解疼痛。有研究顯示焦慮也會加重痛感覺，越是焦慮的患者對于疼痛會有越嚴重的心理反應[12]。提示可以在術前評估患者的狀態焦慮水平以預測術后疼痛，并對術前焦慮水平高的患者進行抗焦慮干預以期降低術后疼痛。人格特征是個性的核心，個性特征直接關系到個體認知評價系統，情緒不穩定型人格患者更易感到術后疼痛，對于這些患者可加強鎮痛及抗焦慮的干預。

總之，肝膽外科擇期手術患者術后疼痛是一種主觀感覺，鎮痛方法、術前S-AI得分、術前EPQ得分為主要的危險因素。

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