可吸收螺釘治療青壯年 Pipkin骨折的療效分析

王斌 ,閆長明 ,王云清 ,李高玉,段鋼 ,劉剛

(徐州醫學院第二附屬醫院骨科,江蘇 徐州 221000)

髖關節脫位合并股骨頭骨折(Pipkin骨折)是臨床上一種較少見的髖部創傷,隨著工傷、交通事故的增多,發生率逐年增加。我院自 2005—2011年以來應用可吸收螺釘治療此類病例 17例,取得了滿意的效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 17例,男 15例,女 2例;年齡 23～42歲,平均 34.8歲。采用 Pipkin股骨頭骨折病理分型,Ⅰ型:關節后脫位伴股骨頭中央凹尾端骨折,本組 4例;Ⅱ型:關節后脫位伴股骨頭中央凹頭端骨折,本組 6例;Ⅲ型:Ⅰ型或Ⅱ型伴股骨頸骨折,本組 5例;Ⅳ型:Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型伴髖臼骨折,本組 2例。致傷原因:車禍傷 7例,壓砸傷 6例,墜落傷 4例。右側 14例 ,左側 3例。合并傷:腦挫裂傷 4例,肋骨骨折4例,肝、脾破裂各 1例,肱骨骨折 3例,尺橈骨骨折 2例,髕骨骨折 2例,脛腓骨骨折 3例,跟骨骨折 2例 ,坐骨神經損傷3例。手術時間為傷后 6 h～4 d,平均 2.8 d。其中 6 h內 7例 ,6～48 h 7例 ,超過 48 h 3例。

1.2 治療方法 先試行手法復位,予皮牽引。待完善相關檢查后盡早手術。根據術前 CT及三維重建明確骨折片所在部位及 Pipkin分型,選用不同手術入路,股骨頭前內、外側骨折選擇 Smith-Peterson入路或改良 Hardinge入路,股骨頭后側骨折合并髖臼骨折、股骨頸骨折選擇 Gibson入路。顯露骨折,清理斷端,將股骨頭骨折解剖復位,無法復位小的骨碎片予以摘除。直視下細克氏針臨時固定后,在需鉆孔處將股骨頭軟骨作小弧形全層切開,掀起并牽開保護,鉆頭垂直骨折塊鉆孔,攻絲錐攻絲后 ,擰入適當長度的可吸收螺釘,將螺帽埋于股骨頭內 ,回植切開的軟骨。骨折塊原則上以 2枚可吸收螺釘固定,如骨折塊較小用 1枚可吸收釘、1枚可吸收棒固定。對坐骨神經損傷病例予神經探查。 PipkinⅢ型骨折在粗隆下鉆孔空心加壓螺釘固定股骨頸骨折,PipkinⅣ型骨折髖臼后緣較大骨塊用重建鋼板內固定,較小骨塊采用吸收螺釘固定。

1.3 術后處理 術后患肢皮牽引,切口內置引流管 2～3d,常規使用抗生素 3～5 d,抗凝藥物預防下肢靜脈血栓形成,有神經功能損傷患者應用營養神經藥物。術后 1周開始肌肉收縮功能訓練,術后 1個月行不負重髖關節被動功能鍛煉,術后 1個月、3個月、6個月、1年復查 X線片,根據骨折愈合情況決定負重功能鍛煉時間。

1.4 評價方法 評價手術時機、骨折分型對術后功能恢復的影響。隨訪內容包括疼痛、步態、關節活動度及X線片關節間隙、股骨頭壞死、有無塌陷及異位骨化,有無螺釘斷裂等情況。根據 Thompson-Epstein臨床和影像學標準進行評價。

2 結 果

本組患者術中無死亡,術后無感染、深靜脈血栓形成等并發癥發生,17例患者全部獲得 12個月～4年的隨訪,平均1.5年,3例術前有神經功能損傷患者應用神經營養藥后神經功能 3～6個月后逐漸恢復,1例患者術后 1個月不遵醫囑負重行走,出現螺釘斷裂,2例患者術后 6個月～1年出現髖關節疼痛、跛行、活動受限,攝 X線片提示出現股骨頭壞死,創傷性關節炎。根據 Thompson-Epstein臨床和影像學評定標準,本組優 5例,良 7例,可 2例,差 3例,優良率為 70.6%。不同手術時機、骨折分型療效見表1～2。

表1 Pipkin骨折分型 Thompson-Epstein評價標準的結果 (例)

表2 不同手術時機 Thompson-Epstein評價標準的結果 (例)

3 討 論

3.1 治療時機與手術入路選擇 Pipkin骨折容易漏診,Giannoudis等[1]認為最好能在髖關節脫位后盡早治療,并研究顯示:6～24 h、第 2天、第 3天復位的壞死率分別為 5%、8%、16%。也有學者認為股骨頭缺血壞死的發生率與髖關節脫位及血供中斷的時間成正比,因此應早期診斷,早期治療。由于骨折塊與股骨頭或髖臼陰影重疊,容易漏診,可疑患者攝骨盆前后位、閉孔斜位、髂骨斜位 X線片、CT平掃及三維重建以早期診斷。Pipkin骨折多為高能量損傷,患者常合并重要臟器損傷,需要在病情平穩后才能手術治療。本組手術時間為傷后 6h內者,術后優良率 100%;6～48h者,術后優良率 71.8%,超過 48 h者,皆療效不佳。雖因患者數量有限,未進行統計學分析,但仍可見手術時機對術后療效的影響。

對手術人路的選擇存有爭議,目前常用的入路有 Smith-Peterson前側入路,Hardinge外側入路,Gibson、Kocher-Langenbeck后側入路。各種入路應用皆有報道,有學者認為采用后側入路不利于股骨頭前內下部骨折塊的復位固定[2],采取改良 Hardinge入路可取得滿意療效[3]。亦有學者認為采用后方入路有利于同時復位和固定髓臼后壁骨折,不破壞前方血供,在一定程度上有利于股骨頭血供的恢復[4,5]。有研究表明復合入路手術的患者療效較差,前、后入路療效無差別[6]。我們根據骨折分型、股骨頭脫位方向、骨折塊前后位置選用不同手術入路。Ⅰ、Ⅱ型骨折,股骨頭前內、外側骨折選擇 Smith-Peterson入路,Ⅲ、Ⅳ型骨折、股骨頭后側骨折合并髖臼骨折、股骨頸骨折選擇 Gibson入路,取得較好療效。

3.2 分型與治療 Pipkin骨折分型對于指導治療及預后判斷有重要意義。 PipkinⅠ型骨折不在股骨頭的負重區,如骨折片很小,固定困難,可以切除骨折片或選擇切開復位內固定。Yamamoto等[7]報道以可吸收螺釘完成對 PipkinⅠ型骨折的可吸收釘固定取得良好療效。PipkinⅡ型:骨折較大,涉及股骨頭的負重區,故應切開關節,力求解剖復位,可吸收螺釘或鈦螺釘固定,釘帽沉于關節軟骨面下。Hermus等[8]使用可吸收內固定物治療 PipkinⅡ型骨折,效果滿意。 PipkinⅢ型:理論上骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死的發生率非常高。本組結果分析,PipkinⅢ型骨折出現較多并發癥,這與報道基本相符。PipkinⅣ型:髖關節的穩定性將影響治療結果。復位不良將造成頭臼之間的動力性不穩,導致股骨頭磨損及關節退變,最終發展成為骨關節炎。對老年 PipkinⅢ型、PipkinⅣ型,應根據骨折類型和髖臼損傷程度,考慮關節置換術或成形術。青壯年患者應首先考慮解剖復位。用重建鋼板、螺釘固定髖臼骨折同時以可吸收螺釘固定股骨頭骨折。即使遠期出現股骨頭壞死,創傷性關節炎等并發癥,但仍延緩行人工關節置換術的時間。

3.3 可吸收螺釘優缺點 可吸收內固定物為高分子聚合物,常用的為聚乙交酯和聚丙交酯,其優點有:a)具有良好的生物相容性,水解產物為水和二氧化碳,無毒性反應;b)其抗彎曲強度是松質骨的 20～30倍,植入人體后 48h內膨脹,強度可保持 6～24周,具有良好內固定特性 ,可以滿足股骨頭愈合所需時間;c)避免二次手術痛苦及破壞重建的股骨頭血供;d)不干擾放射成像,不妨礙 CT及 MRI檢查;e)允許微小活動,動力固定。因此,可吸收螺釘是目前治療股骨頭骨折理想內固定材料。但相比較空心拉力螺釘,Herbert螺釘等金屬材質螺釘,可吸收螺釘機械強度較差,本組 1例患者術后 1個月不遵醫囑負重行走 ,出現螺釘斷裂,再次手術治療。殷渠東等[9]認為可吸收螺釘固定術后并發癥與未按手術規范操作(如螺釘穿破關節和外露過多)和術后活動過早、過多等因素有關。故術后應皮牽引患肢 1個月并指導患者進行肌肉收縮功能鍛煉,根據復查 X線片骨折愈合情況決定負重時間。

3.4 治療注意事項 a)不同骨折選擇不同入路,盡量解剖復位,減少軟骨面破壞;b)螺釘兩端均應埋入軟骨下,保持軟骨面平整;c)骨折塊盡量以 2枚螺釘固定,且進釘方向至少有 1枚垂直斷面;d)可吸收螺釘抗扭轉力較差,絲錐攻出足夠深度螺紋后將釘道沖洗干凈,防止殘留的骨屑阻礙螺釘進入骨道而導致斷釘[4];e)旋股內側動脈在轉子間嵴沿股骨頸發出后上行,供應股骨頭約 3/4區域,如固定引起損傷將導致股骨頭缺血性壞死和繼發性關節炎。

對于青壯年 Pipkin骨折,應用可吸收螺釘及早進行治療,根據骨折分型及骨折位置選用合適手術入路可取得較好臨床療效。

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