醫藥分開先行者

鐘嘯靈

遇到老劉時，他正在北京天壇醫院門診大廳的椅子上休息。和其他人一樣，老劉看起來有些疲倦——為了妻子的腦垂體瘤手術，他們千里迢迢來到以神經科見長的天壇醫院就醫。讓老劉意外的是，整個手術連同4天的住院用藥只花了19000元，費用比他預期的低多了——“我挺滿意，在哈爾濱做這個手術也得三五萬塊錢。”

老劉不知道的是，他選擇的北京天壇醫院是北京市第三批醫藥分開試點醫院之一。這次的試點開始于2012年12月1日，與稍早進行的兩次試點分別選擇友誼醫院、朝陽醫院這兩家綜合性醫院不同，第三次試點選擇了北京天壇醫院、北京同仁醫院和積水潭醫院三家具有專科優勢的醫院。三家試點醫院取消了15%的藥品加成、掛號費和診療費，全部藥品實行進價銷售。在老劉等候的門診大樓有一個巨大的電子顯示屏，屏幕上來回滾動顯示醫院的藥品名稱、規格、原價、新售價。可以看到，新售價比原價降低了不少。

此次改革，分級制定的醫事服務費代替了原來低廉的掛號費，以天壇醫院為例，普通門診、副主任醫師、主任醫師、知名專家門診的醫事服務費標準分別是42元、60元、80元、100元，醫保患者可報銷40元。在天壇醫院的掛號窗口上方的玻璃清楚地標注了每級專家對應的價格。據了解，醫事服務費的價格經過北京市衛生局和醫院專家的嚴格測算得出，通過對試點醫院去年一年的藥品加成后的盈利、掛號人次以及藥品降價后的損失以及政府的補貼情況綜合考慮，最終測算而制定。由北京市衛生局推動的這次醫藥分開改革的真正目的在于，剝離醫院對藥品的依賴。不過天壇醫院的信息中心主任王韜認為，僅僅進行藥品公示和醫事服務費的分級改革并不夠，還需要在醫院內部建立各種軟硬件系統，配合管理變革。在三家試點醫院中，天壇醫院的信息技術輔助改革尤為徹底。

在掛號和收費環節，為了輔助這項政策的實行，天壇醫院除了原有的窗口掛號服務外，還在每個科室新設一個掛號和繳費服務臺，并購置了自助掛號機提供自助掛號和繳費，以及自助終端機供病人打印醫療檢查單據。“經過這樣的設置，患者進行了快速分流，只需要看普通門診的病人不會掛主任醫師的門診。”王韜說，“不過，優勢的神經科等高水平的專家號依然搶手，但是非優勢的其他科室的號賣的少了。但是病人還是會很高興，因為一個專家可以給看半小時的病”。一位來治療乳腺癌的中年女患者證實了這一點，“雖然婦科不是天壇醫院的優勢科室，但病人少，醫生反而更仔細。”

來自信息技術的最大推力在看不到的部分。為了限制醫生的不合理用藥開出“大處方”，信息中心開發表格式門診電子病歷，醫生完成門診電子病歷書寫之后，才能開具診斷和處方，在這個過程中，門診醫師看病要嚴格做到三符合，即：診斷與病歷描述相符合；用藥與診斷相符合；用藥與指南規范相符合。為了確保三符合的實行，天壇醫院在后臺系統建立龐大的用藥規則信息庫，每一個科室在系統中預先輸入本科室常見病的藥品費用上限。同時，每個科室的某些特殊藥品的用藥量有一定的權限，不同級別的醫生的權限不同。如果醫生在診療過程中，開出的藥品超出了系統的規定，系統會自動提醒醫生。“不過醫療活動非常復雜，病人的情況千差萬別，而計算機的規則是寫死的，我們不能代替醫生做決定，能做的是提醒醫生，最終還是由醫生決定。”王韜表示。

不過，為了確保患者用藥的安全、有效、經濟，天壇醫院建立了這樣的防御機制：其在內部組建一支由十幾名藥劑師組成的監控小組，通過信息中心所搭建的信息系統的數據篩選，對超過各科預警金額的前3或5位的醫師的處方以及重點監控藥品的處方自動提取，最終約談相關的醫生。如果后者給不出合理的解釋，那么將會進入下一步的點評程序中——天壇醫院組建一支20人的臨床藥師及臨床科室醫師隊伍，參與合理用藥審核、點評與公示，分析用藥變化趨勢及異常時的停藥建議。對醫生而言，不合理的用藥不僅影響本人的績效，還會影響科室的績效。據了解，通過信息系統的追溯和點評機制，有的科室被處罰了好幾萬元，經過這樣的嚴懲，合理用藥的機制逐步建立。

作為醫藥分開的重點，天壇醫院將藥房逐步托管給第三方的醫藥物流公司北京醫藥股份有限公司，后者負責將藥房的藥配送到各個科室，同時已經初步嘗試在手術室放置自動藥物機，護士通過刷卡可以取藥，而醫院的信息系統也可以對藥品的去向進行自動追蹤，以及對藥房需要送藥進行自動提示，未來這樣的配置將逐步在全院展開。

天壇醫院在2012年12月進行這一改革后，12月的門診量依然保持慣性上升。不過，最近三個月雖然門診量還在上漲，但是上升趨勢明顯趨緩。經過改革，門診醫生的收入因為醫事服務費而增加。而改革后取消的藥品加成的費用和醫生本身沒有關系。因此，從表面看，改革對門診醫生收入的影響是正向。不過，住院醫生由于沒有這一機制，受到醫院取消藥品加成費的影響，收入稍微降低，醫院為此對住院醫生進行了補貼，而補貼的主要來源是北京市衛生局發放給天壇醫院的一年試點支持資金。

“按照醫院的測算，醫院失去藥品加成這塊收入后，可以通過醫事服務費的提價獲得大部分的補充，不過每年仍然會有一兩千萬的收入缺失。”王韜表示，“醫院虧了才能說明老百姓得實惠了。”為了維持醫院的正常運轉，北京市衛生局目前對醫院這部分收入的缺失給予了補貼。不過，這次試點的期限是一年，醫藥分開、實行分級制的醫事服務費后，對于病人掛號的影響、以及醫院的業務影響等效果，需要等待2013年結束才有結論。