腹腔鏡下闌尾切除術在基層醫院的運用

阿不里克木·卡的

【摘要】 目的 探討腹腔鏡下闌尾切除術在基層醫院外科領域的價值。方法 收集完成腹腔鏡下闌尾切除術患者108例做臨床觀察。結果 106例在腹腔鏡下完成手術，2例中轉開腹。結論 腹腔鏡下闌尾切除創傷小，恢復快，且并發癥少，是基層醫生腹腔鏡培訓良好的基礎手術，值得基層醫院推廣。

【關鍵詞】 腹腔鏡下闌尾切除術；基層醫院；運用

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.162 文章編號：1004-7484（2013）-09-4929-02

急慢性闌尾炎是普外科最常見的疾病，一般采用開腹手術治療。近年來，隨著腹腔鏡技術的完善，越來越多的醫生主張應用腹腔鏡治療急、慢性闌尾炎。相關手術操作技術也基本形成常規，成為臨床手術治療闌尾炎的重要方法。筆者現回顧性分析了本院2010年1月——2011年8月累計開展的腹腔鏡闌尾切除術108例患者臨床資料匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組108例，男47例，女61例；年齡10-72歲，平均35.6歲。108例中慢性闌尾炎8例，急性單純性闌尾炎3例，急性化膿性闌尾炎56例，急性壞疽穿孔性闌尾炎伴腹膜炎40例，1例為回盲部腫瘤。108例術前均行B超檢查，提示腹盆腔有積液36例。中轉開腹2例，1例闌尾粘連致密，鏡下解剖不清；另1例術中探查為回盲部腫瘤。探查發現合并卵巢囊腫2例，腹腔粘連6例，回腸美克爾憩室1例，置放盆腹腔引流管6例。

1.2 手術方法 所有病例均采用氣管插管靜吸復合麻醉，取頭低足高20°-30°、左側臥位15°。臍上緣做一長約10mm弧形切口，置氣腹針注入CO2氣體建立人工氣腹，壓力為13-15mmHg；置入10mmTrocar，放入腹腔鏡作為觀察孔。然后在腹腔鏡指引下，分別在左下腹反麥氏點處置一10mmTrocar，作為主操作孔，恥骨聯合上2cm處置一5mmTrocar為輔助操作孔。探查腹腔及盆腔，找到闌尾，證實為闌尾炎后，用彈簧鉗夾住闌尾尖端系膜邊緣，提起闌尾，使用電凝的方法于闌尾尖端靠近闌尾壁電凝至闌尾根部，從而充分游離裸化闌尾，如無明顯出血，闌尾動脈不需結扎，如術中見系膜出血，予鈦夾鉗夾或4號線縫扎。7號細線做闌尾根部結扎或套扎，距根部約0.8cm闌尾遠側上10mm鈦夾一枚，然后在距根部結扎線約0.5cm處將闌尾切斷，闌尾殘段予電鉤電凝，無需消毒，不做包埋。如果根部已經壞疽或穿孔致使結扎困難或不可靠時，可做根部盲腸壁U形縫合。

2 結果

2例中轉開腹：1例闌尾粘連致密鏡下解剖不清，另1例為回盲部腫瘤。106例均在腹腔鏡下完成手術。手術時間25-80min，平均40min。術中出血5-30ml，術后8h下床活動，術后24h進流質，住院3-7天，平均4.5天。3例穿刺孔出現紅腫，但無滲出液，經積極換藥處理愈合，無穿刺孔化膿感染，無術后出血、腸漏、腸粘連、腹腔內膿腫等并發癥發生。腹盆腔乳膠引流管均于手術后24-48h拔除，術后恢復良好。107例術后均經病理檢查證實且術后闌尾炎癥狀消失。

3 討論

基層醫院闌尾病例較多，但由于基層醫院所面臨的患者大部分來源于農村，由于交通、經濟以及農活等因素的影響，就診時間相對較晚，闌尾炎癥相對重，闌尾化膿、穿孔、壞疽及彌漫性腹膜炎的病例相對較多，傳統開腹闌尾切除術手術切口污染較高，手術切口感染率也較高。

3.1 筆者總結基層醫院開展腹腔鏡闌尾切除術有其相對突出的優勢 ①對于誤診病例，有利于術中明確診斷。傳統開腹手術切口小，只能探查右下腹很小的范圍，如需要探查更大范圍，常需延長切口；腹腔鏡則可以很方便地在微創條件下進行全腹腔探查，術中一旦發現闌尾無炎癥，可以進一步探查全腹腔臟器，從而有助于尋找病灶，明顯降低漏診率。②切口感染幾乎為零。開腹手術時，腹壁切口極易被細菌污染，同時由于手術時對切口的牽拉對切口造成損傷，因此開腹手術切口感染發生率高，未穿孔的闌尾切除術后切口感染率為1%左右，穿孔的闌尾切除術后切口感染率達7%-9%，穿孔并發彌漫性腹膜炎時切口感染率高達30%；腹腔鏡手術時，腹壁切口細菌污染可能性很小，切口感染率幾乎為零。③對于化膿、穿孔闌尾炎患者，腹腔鏡手術可以進行更加徹底的腹腔沖洗，放置引流管亦更加方便。④對于術前確診為闌尾炎且非肥胖者，開腹手術切口只有3-5cm，創傷亦很小，費用相對低廉，此時開腹手術亦是不錯選擇。但腹腔鏡手術亦有術后疼痛更輕、恢復更快、住院時間更短、腹部疤痕不明顯等明顯優勢。⑤LA手術僅需2-3個穿刺小口，對腹壁肌肉損傷較小，術后疼痛輕，一般不需止痛藥物。⑥腹部遺留疤痕極小、美觀，深受患者特別是年輕女性的歡迎。⑦因腹腔鏡侵犯內環境小，胃腸功能恢復快，加之手術創傷小，患者痛苦輕，術后患者能早期下床活動，也有利于腸功能的恢復。住院時間短，能較快恢復正常工作。⑧腹腔鏡探查中發現其他并存疾病，如卵巢切除、Meckel憩室等可予一并切除。綜上所述，LA與OA相比有創傷小、恢復快、住院時間短、術后并發癥發生率低、美觀、探查全面的優點，明顯降低漏診率，同時有利于一并處理合并癥。

3.2 注意要點 ①選擇任何懷疑為闌尾炎的患者都可以接受腹腔鏡探查闌尾切除術，尤其對急性右下腹疼痛而診斷不明確的病人（尤其是女性患者），腹腔鏡探查特別適應。②術前常規予以導尿，必須在腹腔鏡視野下，緊靠恥骨上方插入較低的套管，避免損傷膀胱。③尋找游離闌尾：由于闌尾尖部的部位變異大，宜先找到回盲部作為指引，進而找到闌尾，視粘連情況做必要的分離，逐漸顯露闌尾和闌尾根部。用彈簧鉗夾住闌尾尖端系膜邊緣，提起闌尾，避免直接夾持闌尾體甚至闌尾尖部，造成闌尾穿孔。總之，LA較OA診斷更準確，術中探查范圍更廣，易于發現并存病。值得具備腹腔鏡器械的基層醫院開展。但是LA不能完全取代OA，遇到下列情況要及時應中轉開腹手術：①闌尾殘端無法可靠處理；②闌尾與鄰近器官粘連緊密，解剖不清；③闌尾位于腹膜外、盲腸內、解剖困難；④闌尾惡性腫瘤；⑤發生腸管損傷，腹腔鏡下處理困難。

綜上所述，筆者認為，LA具有創傷小、恢復快、并發癥少、美容及住院時間短的優點，住院費用并不比同期傳統開腹手術費用高，合理掌握其適應證，更能充分體現LA的優點。LA作為急慢性闌尾炎的首選手術方式是安全、可行的。值得在基層醫院推廣應用。