小兒急性闌尾炎誤診分析

趙賢峰　馬新生等

[摘要] 目的 通過對小兒急性闌尾炎術(shù)前誤診原因分析，以提高小兒急性闌尾炎術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率。 方法 對376例中經(jīng)手術(shù)治療及病理證實為闌尾炎而術(shù)前診斷為其他疾病的患兒進(jìn)行分析，以明確小兒急性闌尾炎術(shù)前誤診原因。結(jié)果 106例患兒超聲確診99例，X線造影確診101例。 結(jié)論 病史不明確，癥狀不典型，檢查不配合，是造成小兒急性闌尾炎誤診主要原因。

[關(guān)鍵詞] 小兒急性闌尾炎；誤診；分析

[中圖分類號] R726 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）09-164-02

對我院2002年至今共手術(shù)治療排除合并其他疾病的小兒急性闌尾炎376例進(jìn)行回顧性分析，小兒急性闌尾炎術(shù)前誤診率達(dá)38.3%。探討小兒急性闌尾炎術(shù)前誤診原因，以提高小兒急性闌尾炎術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率。

1 臨床資料

1.1 一般資料

1.2 癥狀及體征

腹痛134例，其中明確有轉(zhuǎn)移性右下腹痛8例；腹脹206例；發(fā)熱367例；腹瀉26例；嘔吐325例；停排氣、排便64例。全腹壓痛307例；右下腹明顯壓痛376例；肌緊張、反跳痛352例。

1.3 輔助檢查

2 結(jié)果

3 討論

3.1 誤診原因分析

小兒急性闌尾炎以腹痛、嘔吐為常見首發(fā)癥狀。無語言表達(dá)能力小兒急性闌尾炎腹痛表現(xiàn)為哭鬧不安。即使能夠表述腹痛的小兒亦不能準(zhǔn)確指出腹痛的性質(zhì)和部位，僅少數(shù)能夠表述典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛。小兒急性闌尾炎因腹部不適、嘔吐就診，查體不仔細(xì)，誤診為急性胃腸炎。小兒急性闌尾炎因發(fā)熱、嘔吐、脫水、精神萎靡誤診為腦炎。由于對小兒急性闌尾炎不夠重視，超聲發(fā)現(xiàn)腸系膜淋巴結(jié)增大，將小兒急性闌尾炎誤診為上呼吸道感染、腸系膜淋巴結(jié)炎。闌尾穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎，腸管麻痹、腹脹，停排氣、排便，腹部立位腹平片提示腸管脹氣、可見氣液平面，此階段小兒急性闌尾炎容易誤診為腸梗阻。小兒急性闌尾炎延誤治療造成彌漫性腹膜炎、盆腔積膿，直腸刺激表現(xiàn)里急后重，大便常規(guī)可見白細(xì)胞，不仔細(xì)詢問病史及查體而誤診為細(xì)菌性痢疾。新生兒闌尾炎極少見，明確診斷更加困難，闌尾穿孔后部分患兒立位腹平片檢查可見膈下游離氣體。本組資料中1例新生兒因立位腹平片膈下可見游離氣體誤診為消化道穿孔，術(shù)中證實為闌尾炎穿孔。小兒年齡越小，病史越不明確，癥狀亦不典型，檢查又不配合，容易將小兒急性闌尾炎誤診，李曉慶等[1]報告急性闌尾炎誤診率10.55%，本組資料誤診率38.29%。

3.2 減少誤診的體會及措施

首先熟悉小兒闌尾解剖生理特點及延誤診斷、治療后果的嚴(yán)重性。小兒急性闌尾炎早期正確的診斷不僅能提高治愈率，而且可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。小兒闌尾動脈細(xì)小，且為終末動脈，一旦闌尾腔阻塞，血運障礙，容易導(dǎo)致穿孔，5歲以下穿孔率高達(dá)38.3%～44.4%[2]，并發(fā)彌漫性腹膜炎，全身中毒癥狀重，術(shù)后并發(fā)癥多。一旦臨床診斷成立，早期手術(shù)。可疑急性闌尾炎的急腹癥，應(yīng)適當(dāng)放寬手術(shù)指征，減少闌尾穿孔率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，即使闌尾誤切也屬合理處理。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾病變與臨床表現(xiàn)不符，探查回腸末端100 cm以上有無麥克爾憩室，并檢查腸系膜、輸卵管、卵巢等。如穿孔已久，中毒癥狀已趨穩(wěn)定或減輕，則考慮非手術(shù)治療。闌尾膿腫并發(fā)腸梗阻時應(yīng)手術(shù)處理。其次，仔細(xì)詢問病史、查體耐心。小兒急性闌尾炎少數(shù)小兒能夠表述典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，作者體會詢問病史應(yīng)注意以下幾點：無明顯誘因發(fā)病；先腹痛、后發(fā)熱，腹痛為持續(xù)性，或伴有陣發(fā)性加重，腹痛拒按揉；除非并發(fā)腸梗阻嘔吐物為胃內(nèi)容物；持續(xù)性發(fā)熱，單純降溫效果差；腹瀉、里急后重?zé)o膿血便。查體時盡可能取得患兒配合，如有必要給予鎮(zhèn)靜劑后再查體，雙手對比腹部檢查。注意腹部查體順序，左下腹-左中腹-上腹部-臍周-右下腹，小兒急性闌尾炎并發(fā)彌漫性腹膜炎時，右下腹壓痛仍最顯著。如果考慮已有腹膜炎存在，右下腹診斷性穿刺，抽出液送常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)。最后，輔助檢查與臨床相結(jié)合。血常規(guī)WBC及中性粒細(xì)胞比率增高提示炎癥存在，但糞石梗阻性闌尾炎癥狀重、體征輕，發(fā)病初期血常規(guī)WBC正常，中性粒細(xì)胞比例增高。大便化驗有紅細(xì)胞、白細(xì)胞、膿細(xì)胞亦不能排除闌尾炎[3]。超聲檢查因受到患兒多方面因素的影響及操作者的經(jīng)驗不同，結(jié)果準(zhǔn)確性則不同。闌尾炎不同階段病理改變超聲圖像有不同表現(xiàn)[4]，單純性闌尾炎時闌尾增粗呈低回聲盲管樣結(jié)構(gòu)；化膿性闌尾炎時闌尾明顯增粗呈“C”字形，各層不規(guī)則增厚；穿孔性闌尾炎時右下腹低回聲包塊形成。顧建華等[5]對45例臨床擬診闌尾炎患者，CT診斷闌尾炎診斷符合率96.7%。CT對超聲的主要優(yōu)點是CT的假陰性率低，CT表現(xiàn)正常的闌尾病例，超聲表現(xiàn)為急性闌尾炎12.2%[6]。超聲重新評估，使我們能夠避免CT對闌尾炎的誤診，改善急性闌尾炎的診斷準(zhǔn)確率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李曉慶，周德凱.小兒闌尾炎誤診分析[J].中華小兒外科雜志，2004，25（2）：125-127.

[2] 金百祥，主編.臨床小兒外科[M].銀川：寧夏人民出版社，1991：211-213.

[3] 童爾昌，季海萍，主編.小兒腹部外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1991：236-240.

[4] 王小林，袁繼炎.小兒闌尾炎診治進(jìn)展[J].中華小兒外科雜志，2004，25（2）：185-186.

[5] 顧建華，孫大林.闌尾炎的CT診斷[J].放射學(xué)實踐，2006，21（6）：588-589.

[6] Kyung MJ，kwanseop L，Min-JK，et al.What is the complementary role of ultrasound evaluation in the diagnosis of acute appendicitis after CT？[J].European Journal Of Radiology，2010，74（1）：71-76.

（收稿日期：2013-03-22）