現階段我國醫療保險支付方式改革的問題及對策

劉春平

摘 要 支付方式作為一種經濟激勵手段，關系到整個醫療服務體系的績效。醫療保險支付方式是醫療保險體制改革的重點與難點，直接關系著醫療保險各方的經濟利益，影響醫療保險制度的平穩運行，也是醫療保險費用控制的關鍵。本文探討現階段我國醫療保險支付方式改革中存在的問題，在總結和討論的基礎上提出政策建議，為醫保支付方式進一步改革與完善提供借鑒。

關鍵詞 醫療保險 支付方式 改革 問題 對策

中圖分類號：F840. 3 文獻標識碼：A

一、醫療保險的概念及模式

（一）醫療保險的概念。

廣義的醫療保險，通常稱為健康保險（health insurance）。在許多國家，健康保險是意外事故與疾病保險的統稱，它是針對因疾病或者意外事故引起的人身傷害或死亡，或者針對兩者共同導致的損失而進行的保險。狹義的醫療保險（medical insurance）是只對醫療費用進行補償的保險。廣義和狹義的醫療保險之間沒有嚴格界限，只是保險范圍和程度的差異。我國正處在醫療保險體制改革時期，醫療保險在較長的一段時期主要局限于狹義范圍內。但是我國對預防保健界定為國家和地方政府應該給予經濟支持的公共服務。

社會醫療保險是國家通過立法，強制性地由國家、單位和個人繳納醫療保險費，建立醫療保險基金，當個人因疾病需要獲得必需的醫療服務時，由社會醫療保險經辦管理機構按規定提供醫療費用補償的一種社會保險制度。我國過去的公費醫療制度、勞保醫療制度和目前建立的城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度都是我國社會醫療保險制度的具體形式。

（二）我國社會醫療保險模式。

近年來，我國在推進基本醫療保險制度改革的同時，積極探索建立城鄉醫療救治制度，完善補充醫療保險制度，推動商業健康保險發展。經過多年的改革和探索，我國多層次醫療保障體系框架已基本建成，主要有：（1）基本醫療保險體系的主體層，包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療，分別覆蓋城鎮就業人口、城鎮非就業人口和農村居民；（2）城鄉醫療救助體系的托底層，由政府財政提供資金，主要是為無力承擔進入基本醫療保障體系的個人或家庭繳費責任以及進入后無力承擔共付費用的城鄉貧困人口提供幫助；（3）補充醫療保障體系層，包括補充醫療保險、商業健康保險等，主要解決參保人員基本醫療保障之外多層次的醫療需求。

2009年4月，《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》正式公布。“新醫改”堅持廣覆蓋、保基本、可持續原則，從重點保障大病，逐步向門診小病延伸，不斷提高保障水平，努力建立一個國家、單位、家庭和個人責任明確、分擔合理的多渠道籌資機制，從而實現社會互助共濟，并逐步形成城鄉一體化的基本醫療保障管理制度。

二、醫療保險支付方式

（一）醫療保險支付方式的概念與分類。

社會醫療保險費用的支付是社會醫療保險運行體系中的重要環節，也是社會醫療保險最重要和最基本的職能之一，它主要是指保險機構和被保險人在獲得醫療服務后，向醫療服務供方支付醫療費用的行為，而社會醫療保險費用支付的途徑和方法則稱為社會醫療保險費用支付方式。

按照支付時間可以把支付方式分為后付制和預付制兩類。后付制是指在醫療服務發生之后，根據服務發生的數量和支付標準進行支付的方式。預付制是指在醫療服務發生之前，社會醫療保險機構按照預先確定的支付標準，向被保險人的醫療服務提供者支付醫療費用。

按照支付對象可以把支付方式分為兩類。一是對醫生的支付方式，如工資制、按人頭付費制、以資源為基礎的相對價值標準支付等；二是對醫療服務的支付方式，包括對門診醫療服務的支付、對住院醫療服務的支付、對藥品和護理服務的支付等。

按支付流程可把支付方式分為直接支付和間接支付。直接支付是指被保險人在接受醫療服務供方的服務后，只按照社會醫療保險的規定支付其應該由個人負擔的醫療費用，其余的醫療費用由社會醫療保險機構直接支付給醫療服務供方。間接支付是指被保險人在接受醫療服務供方的服務后，先由被保險人向醫療服務供方支付醫療費用，然后向社會醫療保險機構申報應該由醫療保險支付的費用。

（二）我國醫療保險支付方式變革。

1、我國醫療保險需方費用支付方式的改革。

一是確定與參保對象承受能力相適應的費用分擔比例。根據目前我國人民群眾的心理承受能力和經濟承受能力，個人負擔的比例不宜太高。隨著我國社會主義市場經濟體制的不斷完善，廣大人民群眾的心理承受能力和經濟承受能力的提高，個人負擔比例可逐步提高。不同的地區可以因地制宜，確定適合本地區的負擔比例。

二是優勢互補，綜合應用多種支付方式。需方的支付方式主要包括共同付費、起伏線、封頂線三種方式，三種支付方式各有利弊，在需方支付方式的選擇上，可以綜合應用多種支付方式，達到優勢互補。

三是加強對個人賬戶的管理，發揮個人賬戶的作用。目前我國實行的城鎮職工基本醫療保險中設立個人賬戶的目的在于發揮個人賬戶的積累功能，同時也是為了促進醫療保險效率的提高。

2、我國醫療保險供方費用支付方式的改革。

一是以總額預付制為基礎，實行預付制與后付制的有機組合。根據我國現階段衛生事業和醫療保障的特點，對醫療服務供方的支付實行總額預付制較為適合，有利于從宏觀上控制衛生費用的增長規模，而且有一定的彈性，在微觀上對醫療服務質量的影響較小。

二是根據醫療服務的多樣性綜合應用多種支付方式。根據各種醫療服務的不同特點，對醫療服務供方的支付可以綜合應用多種支付方式。

三是依據質量監測評估結果合理調整給付費用。可以建立一個由患者及其家屬、醫學專家等多方人士組成的醫療質量評估體系。每月或每季度對醫院進行考核，根據考核結果打分，得到一個質量校正系數。社會醫療保險機構根據這個系數對支付給醫院的費用進行調整，從而建立起經濟上的激勵和獎懲機制。

三、醫療保險支付方式改革中存在的問題

（一）衛生服務供應方管理薄弱。

各類保險機制對衛生服務供應方的管理相對過于薄弱。雖然保險營銷者都制定了各種策略控制服務提供者的行為，但基本上仍然只是局限在“簽訂協議→日常監督檢查→事后審查”這一框架內，實施成本很高。因此，無論是從手段的多樣性還是從實施的力度上來講都十分不足，加之風險承擔者與衛生服務提供者的利益難以協調，服務提供方利用其信息優勢自行或與患者合謀侵害醫療保險基金的成本很低，道德風險十分嚴重，采取的手法也很多種多樣，如虛報醫療費用、編造虛假住院及門診特殊病資料、將門診治療費按住院治療費申報、將除外費用虛報為承保范圍內責任、開具大藥方等現象十分常見。

（二）醫療費用不斷上漲。

社會醫療保險體制的改革和市場的引入，從很大程度上是希望擺脫計劃經濟長期存在形成的“政府和企業為個人健康風險提供全面保障”的傳統邏輯，從而形成于市場經濟相吻合的個人權責意識、提升醫療保險體系的運行績效。但事實上，外在制度的引入并沒有能顯著地修正被保險人和醫療衛生服務供應方的行為。社會醫療保險制度改革的結果只是改變瀏覽籌資責任的分配、引入了風險共濟安排；而城鎮醫療保險體系中市場的引入，在很大程度上只是將風險從社會保險轉移到商業保險市場中，同時，市場也繼承了社會醫療保險制度的經營模式風險管理手段，并沒有在保險技術上做出顯著的創新，從而使得商業醫療保險市場延續了社會醫療保險制度的低效性率。這種局面勢必致使保險體系的資金平衡面臨與日俱增的壓力，而且也促使醫療費用不斷上漲。

（三）政府縮減責任范圍帶來的弊端。

在社會醫療保險制度改革伊始，舊制度的弊病基本上被歸結為政府和企業包攬過多、社會化程度嚴重低下，而為了解決這類問題，核心手段就是加大個人責任，使政府在醫療保險體系中承擔的責任范圍持續縮減。伴隨醫療衛生體制的市場化，各級政府用于醫療衛生業的財政預算撥款所占比重也顯著降低。社會保險體制固有的問題，加上商業醫療保險尚不發達現狀，造成了低水平的醫療保險覆蓋率；與此同時，醫療成本卻快速增長（這與醫療保險體制所提供的醫療費用上漲激勵不無關系），導致醫療保險體系的資金平衡壓力不斷加大。

四、醫療保險支付方式改革措施及建議

（一）支付方式的多樣化。

針對醫院的支付方式，事實上，任何一種支付方式都有其特定的適用條件和對象，優缺點并存，關鍵是如何將它們有機得組合起來，因地制宜地采用綜合支付方式。因此，DRGs與總量控制相結合才能有效地發揮各自的作用；針對醫生的支付方式，許多國家實行按服務項目付費方式，并通過醫生與政府部門或保險公司共同協商確定項目付費標準。

（二）分階段改革醫療保險支付方式。

在相關醫療責任制度尚未健全的情況下，按服務項目支付仍會存續一段時間，不可以將預付制直接取代后付制。因此應在不斷完善按項目支付以及相關配套制度措施完善的基礎上，積極探索按病種支付和總額預付為主的預付制，分階段實現后付制向預付制、單一支付向混合支付的平穩轉變。目前，總額預付在全國各地都有探索實施，并已取得了大量經驗，因此可以在現有基礎上繼續補充完善。之后，隨著總額預算的不斷完善和相關配套體系的完善，可以逐步加入按人頭付費、按DGRs支付等混合支付制度，在有效控制費用的同時保證服務質量和效率，達到較好的綜合社會效益。

（三）總額預付制促進醫療機構加強內部運營管理，加快信息化建設。

通過醫保總額預付制探索和試點，改變醫療提供方不合理的醫療行為，引導規范醫療服務，對提高醫院的服務質量和服務效率，促進醫療機構加強內涵建設，自我約束，自我管理，推動內部運行機制改革具有很強的作用。醫院信息化建設能及時反映醫院各科室各部門經濟運行情況，能實時顯示各科室各部門考核指標變動情況。對各科室各部門的收入成本情況、各診療手段實施全程監控，設置紅線提醒功能，能有效控制不合理藥品耗材的使用。

（四）建立醫保經辦機構與醫療機構的協商談判機制和風險分擔機制。

協商談判機制是指在醫療服務購買的過程中，醫保經辦機構以協商談判的方式來協調與醫療服務提供方之間利益關系的一種互動機制。在過去10多年的醫療服務管理過程中，協商談判的手段也時有運用，但缺乏明確的規則規范，還遠沒有形成“機制”，醫療保險付費談判機制亟待建立。

醫療費用的上漲，一個非常重要的原因就是誘導需求，在醫療服務機構和社保機構利益不一致的情況下，誘導需求在所難免，這就是經濟學中常說的“委托—代理”問題，為了讓作為代理人的醫療機構對控制費用上漲有一定的積極性，必須讓他承擔一定的風險，所以必須建立一個醫保經辦機構與醫療機構的風險分擔機制。

（作者：武漢大學政治與公共管理學院本科生，主修公共事業管理專業）

參考文獻：

[1]汪丹梅 王靜.中美醫療保險支付方式的比較分析及啟示[J].中國經貿導刊.2013

[2]陳自滿.我國醫療保險支付方式改革研究述評[N].南京醫科大學學報（社會科學版）.2013

[3]劉海蘭.新醫改背景下我國社會醫療保險供方支付方式改革研究[J].勞動保障世界.2013

[4]盧祖洵.社會醫療保險學[M].人民衛生出版社.2012

[5]周綠林. 醫療保險學[M].科學出版社.2013