剖宮產術后子宮切口憩室10例臨床分析

宋豐杰

【摘要】 目的 探討剖宮產術后子宮切口憩室的發病原因及診療。方法 對剖宮產術后子宮切口憩室的病例進行回顧性分析。結果 剖宮產術后因經期明顯延長就診的患者中，發現子宮切口憩室10例，B超可明確診斷，經陰式或腹腔鏡下子宮切口病灶切除術可取得良好療效，明顯改善癥狀。結論 剖宮產術后子宮切口憩室患者，經陰式或宮腹腔鏡下子宮切口病灶切除術可取得良好療效，明顯改善癥狀。

【關鍵詞】 剖宮產術；子宮切口；憩室

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.232 文章編號：1004-7484（2013）-08-4306-01

近年來隨著剖宮產率的明顯增高，剖宮產術后子宮切口相關問題日漸增多，本文主要探討子宮切口憩室問題。子宮切口憩室是子宮切口愈合不良造成的術后恢復不良，主要表現為經期延長，不規則陰道流血，憩室妊娠等。現對收治的剖宮產術后子宮切口憩室患者10例臨床資料進行回顧性分析，探討剖宮產術后子宮切口憩室的發生原因及診斷治療，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組資料共計10例，均為2008——2012年我院收治的剖宮產術后子宮切口憩室患者，年齡25-40歲，平均年齡27.3歲。初次剖宮產6例，重復剖宮產4例，均為子宮下段剖宮產。急診剖宮產手術8例，擇期剖宮產手術2例。術后陰道流血量過多的5例，術后發熱并白細胞升高的2例。

1.2 臨床表現 患者在剖宮產之前其月經周期、經期、月經量均正常。而剖宮產后月經來潮及月經周期無異常，患者的臨床癥狀集中表現為經量過多，經期延長、陰道淋漓出血，經期持續時間7-18天，可伴有經期前后的下腹脹等不適。無明顯腹痛表現。婦科檢查：陰道有少量暗紅色血液，宮口閉，子宮附件未及腫塊。經過相應的檢查，排除宮頸及內膜等其他病變引起的不規則陰道流血。

1.3 診斷

1.3.1 超聲檢查 對患者采取陰道B超檢查，見子宮大小形態正常，雙側附件未及異常。子宮肌層回聲均勻，內膜線居中，未見子宮內膜增厚，觀察到子宮前壁下段存在宮腔內凸向漿膜層的楔形缺損，深度在3-15mm，平均5mm，深者達漿膜層，壁薄，對缺損區進一步觀察顯示存在積液，同時邊界較為模糊，內透聲性較差，且無回聲區肌層較薄甚至缺失，宮腔內膜線中斷[1]。月經期觀察發現子宮前壁下段楔形缺損不同程度增大，考慮子宮憩室。

1.3.2 宮腔鏡檢查 利用宮腔鏡檢查之后，觀察到子宮下段切口處變大，且開始形成憩室狀變化，憩室腔內觀察到陳舊性積血、暗褐色粘稠狀物等，宮腔鏡下對憩室腔沖洗，有助于醫師的進一步觀察研究。

1.4 治療方法

1.4.1 保守治療 經期延長，淋漓不斷行抗炎，調經，中藥治療。

1.4.2 陰式手術治療 若患者接受保守治療后效果不顯著或者長期治療無效的，建議其接受手術治療。本研究組6例在單次腰麻或靜脈全麻下實施經陰子宮切口病灶切除術，在膀胱宮頸附著處將陰道前壁切開處理，讓膀胱宮頸間隙逐漸分離，把膀胱上推子宮切口上，然后根據患者具體情況對病灶切除后在縫合處理。

1.4.3 腹腔鏡下子宮切口病灶切除手術治療 本研究組4例在宮腔鏡檢查后確定憩室部位，大小。應用腹腔鏡打開膀胱反折腹膜，下推膀胱，切開子宮切口憩室部位，切除再縫合術。術后再利用宮腔鏡觀察子宮切口的縫合情況，恢復解剖結構。

2 結 果

本組10例患者6例經保守治療，經期有不同程度縮短。隨后定期隨診中發現憩室進行性增大隨手術治療，4例直接手術治療，經過一段時間觀察，患者的月經情況可恢復致正常狀態；僅1例陰式手術術后隨訪發現癥狀無變化。2種術式均取得良好的效果。

3 討 論

憩室是指管腔外臨近組織病變的粘連、牽拉造成管壁全層向外突出的囊袋狀影像，其內及附近的黏膜皺襞形態正常，稱之為憩室。常見于消化道，膀胱及尿道。子宮肌層較消化道肌層厚，不易產生內膜向肌壁外突出，當肌層受損愈合不良時，可出現腔隙，形成憩室。現剖宮產率增高，子宮憩室報道增多。其形成的原因與剖宮產有關。

3.1 原因 ①切口選擇：切口過高或過低，宮頸和宮體肌肉組織的結構不同，切口上緣短且厚，下緣薄且長，切口位置接近宮頸或宮頸上因血液供應少，愈合不良形成一薄弱處。②切口縫合：縫合過密，過多易缺血、壞死、切口裂開出血。剖宮產時切口撕裂，切口對合不良，切口缺血，出血[2]等原因，導致子宮內膜及肌層呈疝狀逐漸向外突出。③感染：胎膜早破，產程異常，前置胎盤，妊娠期糖尿病等原因孕婦剖宮產術后機體抵抗力低下，引起感染。④子宮內膜子宮切口異位，隨著反復的經期內膜剝脫、出血，壓力增加向宮腔內破裂形成憩室。⑤宮腔內容物排出受阻，宮內壓增加，使切口愈合不良處慢慢向外膨出，形成憩室。

3.2 預防 為了避免子宮切口憩室問題的出現，①降低剖宮產率，尤其是小剖宮產率，醫院婦產科要對剖宮產率嚴格控制，避免手術風險給母嬰帶來的危害；②把握切口位置，高位切口應避免且在肥厚宮體與變薄的子宮下段交界處；③有效縫合，對切口進行縫合時，應選擇正確的縫合方法，控制針距，松緊等[3]；④防止感染，在手術前后都要采用抗生素預防感染，這樣能防止子宮切口愈合異常。

3.3 治療 目前對剖宮產瘢痕憩室的手術治療尚在探索中。在2003年比利時Van Horenbeeck[4]報道1例行陰道前穹窿切開，陳舊切口切開縫合修補術，但手術2次均失敗，癥狀于第一次手術后半年內又復發。第二次手術后9個月妊娠，孕17周時自然流產，最后選擇切除子宮。2005年1月美國Fabrec等[5]用宮腔鏡下電切治療24例取得良好效果隨訪2年，20例患者異常子宮出血癥狀消失，11例患者成功妊娠，但手術風險大，容易引起子宮穿孔，膀胱損傷等手術并發癥。本研究10例病例6例經保守治療最終無效，憩室逐漸增大癥狀明顯，應建議手術治療。其中8例行陰式手術切開瘢痕處至宮腔內，清出暗紅色血液及凝血塊，在探針指引下行連續扣鎖縫合切口。近些年由于腹腔鏡的廣泛應用，我們隨機選取4例行宮腹腔鏡聯合下手術治療。無論是陰式子宮切口病灶切除還是腹腔鏡子宮切口病灶切除術，都要保證切口漿膜向腔體內翻，漿膜面相對等。縫合處理要按照兩個步驟進行，首先，對切口一端完成一個間斷縫合，其次，對切口加固縫合，嚴格止血。術后病理檢查報告子宮內膜呈分泌反應伴炎性細胞浸潤。經隨訪1-5年，月經期均<7天。超聲監測目前尚無憩室再發的依據。2種手術方法均取得良好的療效。

參考文獻

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[2] 鄧婭莉，丁依玲，范雪梅.剖宮產術后子宮切口愈合不良56例臨床分析[J].實用預防醫學，2006，13（2）：388-389.

[3] 焦彤，陳靜嬰.超聲對剖宮產子宮切口單層與雙層縫合切口愈合情況的對比觀察[J].中國超聲醫學雜志，1997，13（8）：57-59.

[4] Van Horenbeeck A，Temmerman M，Dhont M.Cesareanscar dehiscence and irregular uterine bleeding[J].Obstet Gynecol，2003，102（5 Pt 2）：1137-1139.

[5] Fabres C，Arriagada P，Fernandez C，et al.Surgical treatment and follow –up of women with intermenstrual bleeding due to cesarean secuion scar defect[J].J Minim Invasive Gynecol，2005，12（1）：25-28.