小骨窗開顱術治療高血壓腦出血價值探討

胡家勝

【摘要】 目的 與傳統大骨瓣開顱術比較，探討小骨窗開顱術治療高血壓腦出血的臨床效果。方法 選取我院2010年3月——2012年12月收治的98例高血壓腦出血患者，將其分為對照組和觀察組，各49例，對照組采用大骨瓣開顱術，觀察組采用小骨窗開顱術，比較兩組治療效果。結果 觀察組總有效率為91.84%，對照組總有效率為83.67%，且觀察組手術時間、住院時間及并發癥等均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 小骨窗開顱術治療高血壓腦出血效果確切，創傷更小，并發癥更少，臨床推廣意義大。

【關鍵詞】 高血壓腦出血；小骨窗；大骨瓣；開顱術

高血壓腦出血是指因長期的高血壓和腦動脈硬化使腦內小動脈因發生病理性的改變而破裂出血，是一種高發病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病，是危害人類健康常見而又嚴重的疾病^[1]。本病發病前常無預感，突然發生，起病急驟，往往在數分鐘到數小時內發展到高峰，隨后便可出現偏癱、昏迷等癥狀，若長期處于此種狀態，便可促使深穿支動脈血管壁結構變化，發生微小動脈瘤。對于高血壓腦出血的治療，方法比較多，各有利弊。本文就我院采用大骨瓣與小骨窗開顱術治療高血壓腦出血進行比較，為臨床尋找最佳治療方法提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組98例患者為我院2010年3月——2012年12月收治的高血壓腦出血病例，均符合《中國腦血管病防治指南》中高血壓腦出血診斷標準，將其分為對照組和觀察組，各49例。對照組中男30例，女19例，年齡45-72歲，有32例有高血壓史，GCS評分為5-9分，入院時血壓均在140/92mmHg以上；觀察組中男32例，女17例，年齡43-70歲，有30例有高血壓史，GCS評分為5-8.5分，入院時血壓均在140/90mmHg以上；兩組患者性別、年齡、GCS評分、高血壓史、入院時血壓無統計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有病例均行CT檢查，明確出血部位、性質及出血量，并進行術前常規檢查，符合手術適應癥后安排手術。

對照組：給予局麻加椎管麻醉，麻醉起效后根據術前CT檢查定位好的出血部位，于額顳部做馬蹄形切口，開顱后將血腫清除干凈，術后給予引流，同時給予抗感染、控制血壓、營養支持等治療。觀察組：麻醉方式同于對照組，根據術前CT檢查進行切口定位，在耳廓前做一長約5cm切口，逐層切口頭皮，并通過撐開器撐開切口，通過電鉆做直徑約為4cm的骨窗，并“十”字形切開硬腦膜，避開血管，電凝腦皮質，選擇合適的角度進入血腫腔，直視下用吸引器清除血腫。若發現有活動性出血，找到出血點后進行徹底止血，若出現滲血，用紗布壓迫止血。完成后用生理鹽水沖洗創腔后放置引流管，術后處理同于對照組。

1.3 療效標準 參考有關文獻^[2]，根據患者GCS評分和ADL評分（生活質量評分，Ⅰ級：日常生活基本恢復正常；Ⅱ級：可獨立進行日常生活，但不可工作；Ⅲ級：需經常臥床，可進行簡單、少量的家庭生活；Ⅳ級：意識清楚，無法起床；Ⅴ級：植物生存。）將治療分為顯效：臨床癥狀基本改善或改善明顯，無神經障礙，ADL評分Ⅰ-Ⅱ級，GCS評分在13分以上；有效：臨床癥狀有所改善，ADL評分Ⅲ—Ⅳ級，GCS評分8-12分；無效：GCS評分8分以下，ADL評分Ⅴ級，或死亡。

1.4 統計數據處理 本組數據應用SPSS12.0統計軟件進行處理，通過t和χ2檢驗，P<0.05為有統計學差異。

2 結 果

2.1 兩組治療效果比較 對照組顯效20例，有效21例，無效8例，總有效率為83.67%；觀察組組顯效30例，有效15例，無效4例，總有效率為91.84%，比較有統計學差異（P<0.05）。

2.2 兩組手術時間、住院時間比較 觀察組手術時間、住院時間分別為（1.2±0.2）h、（22±3）d；對照組手術時間、住院時間分別為（2.3±0.5）h、（35±5）d，比較有統計學差異（P<0.05）。

2.3 兩組并發癥的比較 觀察組術后有5例出現肺部感染，4例出現上消化道出血，對照組出現以上并發癥分別為11和12例，比較有統計學差異（P<0.05）。

3 討 論

腦出血俗稱腦溢血，屬于“腦中風”的一種，是中老年高血壓患者一種常見的嚴重腦部并發癥。最常見的病因是高血壓、腦動脈硬化、顱內血管畸形等，常因用力、情緒激動等因素誘發，故大多在活動中突然發病，臨床上腦出血發病十分迅速，主要表現為意識障礙、肢體偏癱、失語等神經系統的損害。它起病急驟、病情兇險、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一^[3]。腦出血的最常見的病因是高血壓病，此類腦出血屬于高血壓病的一種最嚴重也是最高級別的并發癥之一，可在短時間內出現極為嚴重的癥狀，甚至短時間內影響患者呼吸、心跳等基本生理活動，造成患者的死亡。

研究發現，高血壓腦出血的直接也是最重要的原因是腦內小動脈在長期高血壓刺激小破裂所致。在長期高血壓刺激下，小血管的內彈力層斷裂，僅余動脈的內外膜，而高血壓的沖擊可引起腦小動脈硬化和透明樣變性，導致血管的張力改變而在局部薄弱處膨出而形成微動脈瘤，從而成為高血壓腦出血的“罪魁禍首”。同時，腦小動脈的透明脂質樣變性也是導致高血壓腦出血不可忽視的原因，在長期的高壓狀態下，會使腦內小動脈內膜水腫，通透性增加，血漿中的一些成分如脂質便會沉淀于血管壁，而高血壓對動脈血管壁的長期施壓可引起血管壁出現退行性變，導致小動脈出現透明脂肪樣變、纖維蛋白樣壞死，從而發生動脈血管壁結構的破壞而發生腦出血^[4]。

高血壓腦出血治療的目的不僅要求挽救患者的生命，同時要降低致殘率，提高患者的生存質量，因此清除血腫解除腦受壓是關鍵。目前臨床上有內科和外科兩大類治療方法，由于內科治療時間長，起效慢，因此病死率比較高。隨著麻醉技術及外科技術的發展，手術治療成為治療高血壓腦出血重要手段，應用范圍廣，如大腦出血量在30ml以上、小腦淺表出血量在10ml以上者均可進行手術治療。大骨瓣開顱術是本病傳統術式，可徹底清除血腫，充分減壓、止血，但此種手術時間長，創傷大，手術耐受差，對體質較差的患者是一個考驗。小骨窗開顱術是在達到徹底清除血腫的同時，還因切口小而減少創傷，術后康復更快，且手術時間短，患者耐受度高，此外此種手術止血徹底，降低了術后再出血的幾率，由于窗口小，術后無需再次修補顱骨，避免了二次手術對患者帶來的痛苦，減輕患者經濟負擔^[5]。本組中我們通過大骨瓣開顱術與小骨窗開顱術進行比較，從研究結果中可以看出，小骨窗手術效果明顯優于大骨瓣術，且能夠減少并發癥，更符合現代微創及健康理念，筆者建議使用。

參考文獻

[1] 王忠誠.神經外科學.第2版.武漢：湖北科學技術出版社，2005：440-441.

[2] 宮杰，見文成等.微創手術治療高血壓腦出血.中國微侵襲神經外科雜志，2003，8（11）：515-516.

[3] 李放治，范芳榮等.微創清除術治療高血壓腦出血.中華神經醫學雜志，2003，2（4）：289-290.

[4] 王興霞，王穎.高血壓性腦出血發病機制探討.河南實用神經疾病雜志，2004，7（2）：22-23.

[5] 胡永峰，郭振宇等.小骨窗開顱外科手術治療高血壓腦出血[J].實用醫學雜志，2008，24（10）：1767.